Naar aanleiding van het juryrapport van de door het RIZIV in 2007 georganiseerde consensusvergadering ‘Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie’, verscheen in Minerva een editoriaal (1) dat wees op de enorme lacune in kennis over de ongewenste effecten van antidepressiva. Het leescomité van de consensusconferentie benadrukte terecht de mogelijkheid van relevante en soms ernstige ongewenste effecten die in kortdurende RCT’s niet aan bod komen.

In de duiding van een grote netwerk meta-analyse over het gebruik van de nieuwe antidepressiva bij majeure depressie bij volwassenen, kwam de mogelijke superioriteit van sertraline naar voor, maar Minerva wees op het ontbreken van een vergelijking met oudere producten en op het feit dat de auteurs niet zijn ingegaan op mogelijke klinisch relevante afwegingen bij de keuze voor een bepaald antidepressivum (2,3).

Onderzoek naar de incidentie van ongewenste effecten van antidepressiva blijft zeldzaam, zeker in de eerste lijn en a fortiori bij ouderen in de eerste lijn (1). Nochtans gaan we ervan uit dat juist deze leeftijdsgroep het meeste vatbaar is voor ongewenste effecten van alle mogelijke psychofarmaca, waaronder antidepressiva (4).

Een retrospectieve cohortstudie includeerde vanuit verschillende huisartsenpraktijken in het V.K. meer dan 60 000 65-plussers met een nieuw gediagnosticeerde episode van depressie (5). Deze cohorte werd gedurende een jaar opgevolgd. Bijna 90% van de ouderen met depressie kreeg in deze periode een antidepressivum voorgeschreven: 55% kreeg SSRI’s, 32% (één op drie!) TCA’s en 14% andere antidepressiva. Gemiddeld werd een antidepressivum gedurende één jaar voorgeschreven.

De kans op ongewenste effecten verschilde van klasse tot klasse. Zo bleken SSRI’s het meeste geassocieerd te zijn met vallen (gecorrigeerde hazard ratio (HR) 1,66; 95% BI van 1,58 tot 1,73) en hyponatremie (HR 1,52; 95% BI van 1,33 tot 1,75). In de groep andere antidepressiva (waaronder mirtazapine en venlafaxine) vond men de hoogste toename van totale mortaliteit (HR 1,66; 95% BI van 1,56 tot 1,77), suïcidepoging/self-harm (HR 5,16; 95% BI van 3,90 tot 6,83), CVA/TIA (HR 1,37; 95% BI van 1,22 tot 1,55), fracturen (HR 1,63; 95% BI van 1,45 tot 1,83) en epilepsie (HR 2,24; 95% BI van 1,60 tot 3,15). Enigszins verrassend hadden de oudere TCA’s voor geen enkele uitkomstmaat de hoogste HR. Het gebruik van een combinatie van verschillende antidepressiva gaf voor elk van de acht uitkomstmaten een hogere HR dan elk van de drie klassen afzonderlijk.

Tevens waren er binnen eenzelfde klasse grote verschillen tussen de verschillende producten. Zo werd binnen de klasse van de TCA’s voor trazodon de hoogste HR voor globale mortaliteit en suicidepoging/self-harm gevonden. Amitriptyline en dosulepine hadden de laagste kans op ongewenste effecten. In de groep van andere antidepressiva gingen mirtazapine en venlafaxine gepaard met meer ongewenste effecten zoals globale mortaliteit en suicide/self-harm geassocieerd. Drie SSRI’s (citalopram, escitalopram en fluoxetine) leidden tot een significant verhoogd risico van hyponatremie. De grootste kans op ongewenste effecten leek zich bij alle producten voor te doen in de eerste 28 dagen na het voorschrift .

De resultaten van deze studie bevestigen dat het belangrijk is om een zorgvuldige afweging te maken tussen de mogelijke voor- en nadelen vooraleer bij depressieve ouderen een antidepressivum op te starten (4). Antidepressiva worden best niet als eerstekeuze voorgesteld voor de behandeling van minder ernstige vormen van depressie bij ouderen (6). Volgens de aanbeveling van Domus Medica zijn SSRI’s (type sertraline of citalopram) bij ernstigere vormen van depressie de eerste keuze omwille van de geringste kans op ongewenste effecten (4). Uit de hier besproken studie blijkt echter dat ook bij ouderen het gebruik van een laag gedoseerd klassiek TCA een mogelijk veilig alternatief kan zijn. Het WZC Formularium 2011 kiest hierbij voor een lage dosis nortriptyline omwille van minder anticholinerge ongewenste effecten en minder sedatie (7).

Besluit

Deze retrospectieve studie toont aan dat het gebruik van SSRI’s of andere (recente) antidepressiva bij ouderen met meer ongewenste effecten geassocieerd zijn in vergelijking met klassieke TCA’s (met uitzondering van meer ongewenste effecten met trazodon).

Referenties

1. De Meyere M. Depressief onderzoek. [Editoriaal] Minerva 2007;6(5):69.
2. Chevalier P. Nieuwe antidepressiva: een betere keuze? Minerva 2009;8(9):128-9.
3. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
4. Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008;37:284-317.
5. Coupland CA, Dhiman P, Barton G, et al. A study of the safety and harms of antidepressant drugs for older people: a cohort study using a large primary care database. Health Technol Assess 2011;15:1-2002.
6. Hickie IB. Antidepressants in elderly people. [Editorial] BMJ 2011;343:d4660.
7. Woon – en Zorg Centrum Formularium 2011 geraadpleegd via http://www.farmaka.be/nl/wzc_formularium_2011/nl_2011_06_neuro.pdf op 08/02/2012.