Naast kleplijden is coronair hartlijden meestal de oorzaak van chronisch hartfalen. Hartfalen heeft een hoge mortaliteit. In de EMPHASIS-HF studie die gedurende 21 maanden patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse II opvolgde bedroeg de totale mortaliteit in de placebogroep 16% (1). In de RALES studie was de mortaliteit in de placebogroep 43% na 24 maanden follow-up (2). Aanbevelingen stellen een behandeling voor met lisdiuretica, bèta-blokkers en middelen die inwerken op het renine-angiotensine systeem (3). De aldosteronantagonisten, eplerenon, canrenoaat of spironolacton horen zeker bij de standaardtherapie voor chronisch hartfalen NYHA klasse II tot IV op voorwaarde dat men bij het optitreren rekening houdt met de kaliëmie en de nierfunctie (4).

Een recente systematische review met meta-analyse (5) had de ambitie om het effect te bestuderen van aldosteron blokkade versus placebo bij patiënten die een standaardbehandeling kregen voor chronisch hartfalen NYHA klasse I en II (N=8, n=3 929). Naast totale mortaliteit en hospitalisatie bestudeerde men ook verschillende intermediaire eindpunten. Naast een daling van de totale mortaliteit (RR 0,79;  95% BI van 0,66 tot 0,95, p=0,01) zag men eveneens een daling van het aantal hospitalisaties als gevolg van het ontsporen van hartfalen (RR 0,62 (95% BI van 0,52 tot 0,74, p<0,00001)). Wanneer we echter de forest plot van de meta-analyse voor totale mortaliteit bekijken dan zien we dat 85% van de bestudeerde populatie afkomstig is uit de EMPHASIS-HF studie (2) die alleen patiënten met hartfalen NYHA klasse II includeerde. De twee andere studies met deze uitkomstmaat toonden geen statistisch significante verschillen. Dezelfde opmerking kunnen we maken voor het eindpunt hospitalisaties, waarbij ook hier de bijdrage van de EMPHASIS-HF studie 80% bedroeg. We kunnen ons dan ook terecht de vraag stellen of de resultaten van de meta-analyse niet te sterk vertekend zijn door de EMPHASIS-HF studie om nog toepasbaar te zijn voor patiënten met hartfalen NYHA klasse I. Hoewel de auteurs vermelden dat ze gewerkt hebben volgens de Cochrane aanbevelingen zien we daarnaast toch enkele belangrijke methodologische tekortkomingen. De auteurs zouden met de Jadad score de kwaliteit van de studies gecontroleerd hebben maar deze bevindingen zijn niet gerapporteerd. Zonder aangeven van het aantal en zonder verdere uitleg vermelden de auteurs dat patiënten die uit de studies vielen niet zijn meegeteld in de analyses. Het gaat dus om een meta-analyse van de per protocol data zonder sensitiviteitsanalyse met de intention to treat data. De auteurs hebben zich beperkt tot Engelstalige publicaties en er is geen funnel plot analyse gebeurd om eventuele publicatiebias op te sporen. Verder zijn er nogal wat slordigheden geslopen in de overzichtstabel van de publicaties. Deze meta-analyse vertoont dus teveel methodologische tekortkomingen om zomaar te kunnen stellen dat aldosteron blokkade naast standaardbehandeling nuttig zou zijn bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse I.

Besluit van Minerva

Deze meta-analyse van matige methodologische kwaliteit kan niet aantonen dat het toevoegen van spironolacton, eplerenon of canrenoaat aan de standaardbehandeling van patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse I effectief is. Bij ernstig chronisch hartfalen (NYHA klasse II, III, IV) heeft het toevoegen van spironolacton, eplerenon of canrenoaat aan de standaardbehandeling een daling van de totale mortaliteit met 20% voor gevolg. Het opstarten van deze medicatie gebeurt bij nauwkeurig geselecteerde patiënten met bepaling van de nierfunctie en de kaliëmie tijdens het opstarten en het verder optitreren van de dosis.

Referenties

1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11-21.
3. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al. Chronisch hartfalen. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Domus Medica, september 2011.
4. Lemiengre M. Aldosteron blokkade belangrijk bij linkerhartfalen. Minerva online 28/08/2011.
5. Hu LJ, Deng SB, Du JL, et al Additional use of an aldosterone antagonist in patients with mild to moderate chronic heart failure: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2012 Oct 22. doi:10.1111/bcp.12012. [Epub ahead of print]