Artsen legitimeren hun diagnostisch en therapeutisch handelen bij voorkeur door gebruik te maken van gegevens uit klinisch experimenteel onderzoek. RCT’s hebben binnen deze benadering van de klinische argumentatie de grootste kracht. Maar hoe komen deze RCT’s tot stand? Hoe gaat de klinische wetenschap gestadig vooruit?

Wij schetsen hiervan twee voorbeelden. Longitudinaal onderzoek toonde aan dat bloeddrukverhoging slechts na 12 tot 25 jaar kan leiden tot cognitief functieverlies en dat een korte tijd voor het intreden van de dementie de bloeddruk weer lager werd 1. Grote maar relatief kortdurende interventiestudies over de medicamenteuze behandeling van hypertensie bij bejaarden, zoals SHEP 2 en MRC 3, konden waarschijnlijk daarom geen reductie van dementie in de actief behandelde groepen aantonen. Het Syst-Eur onderzoek 4 daarentegen, met slechts een gemiddelde behandelingsduur van twee jaar en een gelijkaardige medicamenteuze bloeddrukreductie als de twee vorige studies, vond wel een kleinschalige vermindering van het aantal patiënten met dementie. Van de 2.418 gerandomiseerde individuen ontwikkelden vijftien patiënten in de placebogroep een dementiesyndroom tegenover slechts zeven in de behandelde groep, een daling van 60%. Alhoewel het hier kleine aantallen betreft, stelt het de onderzoekers toch tot nadenken en zoeken zij een mogelijke verklaring in het gebruikte medicament. Zou de (lipofiele) dihydropyridine calciumantagonist die in het Syst-Eur onderzoek de eerstelijnsmedicatie was, ongeacht de bloeddrukverlaging, ook een directe preventieve cerebrale werking hebben uitgeoefend? Hierover bestaan geen wetenschappelijke gegevens en de onderzoekers achten deze vraag belangrijk genoeg om een nieuw onderzoek op te zetten. Het DEPHY(DEmentia Prevention in HYpertension)-onderzoek 5, waarbij op lange termijn het effect van een thiazidediureticum versus een dihydropyridine op de cognitieve functies bij bejaarden met hypertensie wordt gevolgd, is gestart.

De controverse rond plotse dood en het gebruik van thiazidediuretica is een ander boeiend verhaal. De literatuur hierover is moeilijk te interpreteren. Een retrospectieve analyse van de SOLVD-studie (zie Minerva Kort blz.327) die het effect van enalapril op dood en morbiditeit bestudeert bij patiënten met chronisch hartfalen, toont een significante toename van plotse dood bij patiënten die eveneens behandeld worden met niet-kaliumsparende diuretica. De STOP-hypertension trial in Zweden 6, een RCT over de medicamenteuze behandeling van hypertensie die hiervoor in eerste instantie gebruikmaakt van een combinatiediureticum, stelt een risicodaling vast voor plotse dood. Hiertegenover staat dat de metaanalyse over het gebruik van lage dosis thiazides in de behandeling van hypertensie concludeert dat deze behandeling geen gevaar inhoudt voor het voorkomen van plotse dood. Ook om andere redenen blijft een lange dosis van een thiazidediureticum de eerste keuze voor behandeling van essentiële hypertensie (zie Minerva Kort blz.329). Veel van deze gegevens zijn afkomstig van een tweede analyse van studiegegevens. Het oorspronkelijke studieopzet had niet de bedoeling dit aan het licht te brengen. Wat men uit die analyse haalt, kan hoogstens hypothesevormend zijn. Op die manier is het aanleiding tot nieuw onderzoek dat prospectief en gericht op de nieuwe hypothese wordt opgezet. De ALLHAT-studie (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 7 heeft de bedoeling meer helderheid te brengen. Deze grote studie met 42.451 patiënten zal meer gegevens verstrekken over het belang van vier groepen antihypertensieve medicatie. De resultaten worden binnen twee tot drie jaar verwacht.

In het eerste voorbeeld wordt uitgegaan van een opmerking bij het interpreteren van onderzoeksgegevens: "Het zou wel eens kunnen dat calciumantagonisten het dementiesyndroom anticiperen… laat ons dat eens onderzoeken…".

In het tweede voorbeeld wordt een oude "waarheid" (in de jaren ’80 waren hogere dosissen diuretica de (verplichte) eerste stap in de stepped care-benadering voor hypertensie) in het licht van nieuwe gegevens in vraag gesteld.

Dit lijkt alsof alle kennis relatief is, maar is eigenlijk een zeer mooie illustratie van de creativiteit waarmee onderzoekers pogen helderheid te brengen in een complexe problematiek.

Nemen we deze bedenking ook mee als we verder kritisch (Minerva) lezen?

P. De Cort en M. Lemiengre

1. SKOOG I, LERNFELT B, LANDAHL S, et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996;347:1141-5.
2. APPLEGATE WB, PRESSEL S, WITTES J, et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. Results from the systolic hypertension in the elderly program. Arch Intern Med 1994;154:2154-60.
3. PRINCE MJ, BIRD AS, BLIZARD RA, MANN AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council’s trial of hypertension in older adults. BMJ 1996;312:801-5.
4. FORETTE F, S EUX ML, STAESSEN JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347-51.
5. BIERKENHÄGER WH, DE LEEUW PW, STAESSEN A, et al. Cognitief funcieverlies en dementie bij bloeddrukverhoging: het effect van bloeddruk-verlagende medicatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;31:1469-74.
6. DAHLOF B, LINDHOLM LH, HANSSON L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991;338:1281-5.
7. DAVIS BR, CUTLER JA, GORDON DJ, et al. Protocol of the ALLHAT-study. Am J Hypertens 1996;9:342-60.