Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Men weet dat het gebruik van oestrogenen als substitutietherapie na de menopauze gepaard gaat met een stijging van het risico op borst- en endometriumkanker. Het effect van het gebruik van oestrogenen op ovariumcarcinomen was tot dusver niet aangetoond.

De gegevens voor deze publicatie werden verzameld via de American Cancer Society’s Prevention Study II, een prospectieve prospectief cohortonderzoek worden personen die al dan niet blootgesteld zijn aan een risicofactor (zoals een schadelijke stof of een leefstijlfactor) gedurende lange tijd (meestal jaren) opgevolgd. De onderzochte populatie moet bij aanvang vrij zijn van de te onderzoeken uitkomst, zodat op deze wijze de incidentie van de uitkomst in de groep met blootstelling en de groep zonder blootstelling kan worden berekend. In een retrospectief cohortonderzoek gaat men uit van een groep personen met een bepaalde ziekte of uitkomst (‘cases’). De kenmerken en eerder vastgelegde informatie over vroegere blootstelling aan een mogelijke risicofactor(en) wordt vergeleken met deze van personen zonder de betreffende ziekte of uitkomst (‘controls’). Dit wordt ook wel een case-control onderzoek genoemd.">cohortstudie die loopt in de Verenigde Staten met een opvolging van de mortaliteit van 1892 tot 1996. Deze studie beschikt over gegevens van 676.526 vrouwen. Bij het afsluiten van de studie kon men van 0,3% van de oorspronkelijke deelneemsters geen spoor terugvinden en slechts 1,6% van de sterfteoorzaken kon men voor classificatie niet gebruiken.

Voor deze publicatie werd een strenge selectie van de populatie doorgevoerd om confounding en bias te vermijden. De analyse gebeurde uiteindelijk bij een groep van 211.581 vrouwen waarbij 944 overlijdens ten gevolge van ovariumcarcinoom werden vastgesteld. Hierbij werd ook rekening gehouden met andere confounders zoals de duur van het gebruik van contraceptie, het aantal bevallingen, leeftijd bij menarche en menopauze, sterilisatie, BMI, beweging, opleidingsniveau, roken, acetominofengebruik (paracetamol) en een geschiedenis van familiale borst- of ovariumcarcinomen. Vrouwen bij wie een hysterectomie was uitgevoerd, werden uitgesloten.

Vrouwen die ooit gebruikmaakten van oestrogeensubstitutie, waren in vergelijking met de niet-gebruiksters eerder blank, hadden voordien hormonale contraceptie gebruikt, rookten of hadden gerookt, waren gesteriliseerd, beter opgeleid, magerder en hadden minder kinderen. De actieve gebruiksters bij de start van de studie waren jonger en hadden reeds een langduriger gebruik achter de rug in vergelijking met de vrouwen die nooit oestrogenen gebruikten of dit ooit hadden gedaan.

Gedurende de veertien jaren van de studie overleden er 944 vrouwen als gevolg van een ovariumcarcinoom. De mortaliteitsratio is een proportie: het aantal personen dat sterft gedurende een bepaalde periode (bijvoorbeeld gedurende één jaar of gedurende de duur van het onderzoek) gedeeld door het totale aantal personen in de populatie.">mortaliteitsratio (RR) bij vrouwen die oestrogeensubstitutietherapie gebruikten bij inclusie, bedroeg 1,51 (95% BI 1,16-1,96). De verhoging die werd vastgesteld bij vrouwen die voordien oestrogeensubstitutie hadden gebruikt, is niet significant. Bij vrouwen die gedurende meer dan tien jaar oestrogeensubstitutie hadden gebruikt, was de sterfte ten gevolge van ovariumkanker verhoogd, zowel bij de huidige gebruiksters (RR=2,2; 95% BI 1,53-3,17) als bij vrouwen die in het verleden gebruikten (RR=1,59; 95% BI 1,13-2,25). Dit komt neer op een voor de leeftijd gecorrigeerde jaarlijkse mortaliteit van 64,4 per 100.000 vrouwen die oestrogenen gebruikten bij inclusie en dit voor een periode van meer dan tien jaar. Voor de groep die voor inclusie in de studie gedurende tien jaar of langer oestrogenen gebruikte, was dit 38,3 per 100.000 vrouwen, voor vrouwen die nooit oestrogenen gebruikten, was dit 26. Men mag dus besluiten dat voor deze populatie een gebruik van oestrogeen-substitutietherapie over een periode van tien jaar of meer gepaard gaat met een verhoogd risico op ovariumkanker.

° Mortaliteitsratio (RR) gecorrigeerd voor leeftijd bij inclusie, ras, duur gebruik contraceptie, aantal bevallingen, leeftijd van menopauze en menarche, BMI, sterilisatie.

Tabel: Mortaliteit ten gevolge van ovariumcarcinoom en oestrogeensubstitutie (Cancer Prevention Study II 1982-1996).

Bespreking

Dit is een kwalitatief zeer goede prospectieve cohortstudie waar de onderzoekers zich alle moeite hebben getroost om bias en confouding te vermijden of op te sporen. Het is tevens een goed voorbeeld van hoe epidemiologische bewijsvoering wordt opgebouwd. Er zijn pathofysiologische argumenten die aangeven dat de groei van ovariumtumoren kan worden beïnvloed door zowel ovariële als hypofysaire geslachtshormonen. Casecontrolstudies hadden eveneens dit verband aangetoond, zij het niet altijd even eenduidig 1 . De studie geeft niet alleen het verband aan, maar geeft ook aan dat een korte blootstelling een kleiner risico met zich meebrengt in vergelijking met een langdurige blootstelling en dat het risico vermindert wanneer de blootstelling langer geleden is. Hysterectomie was een exclusiecriterium, maar toch zijn de onderzoekers er niet in geslaagd om een stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">stratificatie door te voeren voor blootstelling aan oestrogeen of blootstelling aan de combinatie van oestrogeen met progestageen.

Belangenvermenging/financiering

De Cancer Prevention Study II werd gefinancierd door de American Cancer Society.

Besluit

Oestrogenen verhogen het risico op endometriumcarcinoom, borstcarcinoom en trombo-embolieën. Deze studie voegt ovariumcarcinomen toe aan het lijstje. Hoewel het risico op ovariumkanker laag is, mag men het zeker opnemen in de overweging bij het voorschrijven van oestrogenen. Men kan zich terecht de vraag stellen welke plaats er nog is voor hormonale substitutie bij de behandeling van de menopauze. Vermoedelijk enkel nog voor een korte periode om ernstige vasomotorische stoornissen te ondervangen.

Literatuur

1. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormonal replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52.705 women with breast cancer and 108.411 women without breast cancer. Lancet 1997;350:1047-59.