Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Tijdens de late jaren '80 werd in Quebec een toename vastgesteld van het aantal gevallen van hersenvliesontsteking veroorzaakt door Neisseria meningitidis serogroep-C. De infectie was gekenmerkt door een hoge proportie van personen die binnen een vastgestelde periode overlijden. De case fatality rate wordt als volgt berekend: aantal overleden patiënten / aantal patiënten gediagnosticeerd met de ziekte x 100%.">case fatality rate en belangrijke restletsels. Vooral tieners en jonge volwassenen waren de belangrijkste slachtoffers. Er werd in 1991-'92 gestart met een beperkte vaccinatiecampagne waarbij 300.000 adolescenten werden gevaccineerd. Maar de incidentie van hersenvliesontsteking veroorzaakt door de C-meningokok bleef toenemen in de niet-gevaccineerde groep en er ontstonden nieuwe infectiehaarden binnen de populatie waar er zich nog geen infecties hadden voorgedaan.

Door angst binnen de bevolking en onder druk van de media werd door de lokale autoriteiten beslist over te gaan tot massale vaccinatie van de risicopopulatie in de leeftijd van zes maanden tot twintig jaar (1,9 miljoen personen). Van december 1992 tot maart 1993 werden 1,6 miljoen dosissen van het vaccin toegediend (24% tetravalent, 76% bivalent). Op die manier ontstond de mogelijkheid om de impact van massale vaccinatie op de epidemiologie van hersenvliesontsteking te onderzoeken en om de effectiviteit van het vaccin op meningitis ten gevolge van een infectie door meningokokken van serogroep-C in te schatten.

In Quebec is er een wettelijke procedure vastgelegd om gevallen van meningitis te rapporteren. Er is een referentielaboratorium en een register. Net als bij ons bestaat er een dienst die toeziet of de noodzakelijke preventieve maatregelen worden genomen in geval van infectie. Deze dienst ging de vaccinatiestatus na van de geïnfecteerde patiënt. De grootte van de populatie werd geschat op basis van gegevens van een volkstelling van 1991. Via een centraal vaccinatieregister dat in 1993 was opgestart, kon men zicht krijgen op de omvang van de gevaccineerde populatie.

De incidentie van hersenvliesontsteking veroorzaakt door meningokokken werd geanalyseerd voor de periode van 1990 tot 1998. Om de effectiviteit van het vaccin goed in te schatten, werd de incidentie van meningokokkenmeningitis serogroep-C met positieve cultuur vastgesteld in de gevaccineerde groep en vergeleken met de incidentie van deze ziekte in de niet-gevaccineerde groep. Dit gebeurde voor de periode van 1 april 1993 tot en met 31 maart 1998. Men stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">stratificeerde per leeftijd. De effectiviteit van een vaccin is gedefinieerd als 1 - relatief risico van infectie met het vaccinpathogeen.">effectiviteit van vaccinatie werd gedefinieerd als 1- relatief risico op infectie. Dit is uiteindelijk hetzelfde als een relatieve risicoreductie.

Gedurende de registratieperiode van 1 januari 1990 tot 31 december 1998 werden 899 gevallen geregistreerd van meningitis door meningokokken; 355 serotype-C, 332 serotype-B, 36 serotype-Y en 10 zonder identificeerbaar serotype. Bij 71 patiënten verzuimde men een serotype te bepalen en over de 78 overblijvende gevallen is geen informatie beschikbaar. De jaarincidentie was 1,4 per 100.000 personen voor de periode van 1990 tot 1992 en 0,3 per 100.000 personen voor de periode van 1993-1998. Er was geen toename van hersenvliesontsteking veroorzaakt door andere serotypes (bleef gelijk met 0,7/100.000/jaar). Wel was er een toename van de incidentie van het aantal ziekten veroorzaakt door het serotype-Y. De gemiddelde vaccinatiegraad was voor de doelpopulatie 84%. Die was een beetje lager bij de kleine kinderen en daalde tot 35% in de groep van 20-jarigen.

Van 1 april 1993 tot 31 maart 1998 werden 53 gevallen van door serotype-C veroorzaakte meningitis vastgesteld in de cohort die voor de massavaccinatie in aanmerking kwam: 14 zieken bij niet-gevaccineerden en 39 in de gevaccineerde groep. Er waren 59 gevallen veroorzaakt door serotype-B en 8 door serotype-C, 1 was niet geïdentificeerd en over 16 zieken was geen informatie beschikbaar. Bij de niet-gevaccineerden was de incidentie van meningitis veroorzaakt door de meningokok serotype-C 1,78 per 100.000 persoonjaren (95% BI 1,89-3,19) tijdens de eerste twee jaar na vaccinatie en 0,32 (95% BI 0,07-0,95) tijdens de drie daaropvolgende jaren. Bij de gevaccineerden was de incidentie 0,62 per 100.000 persoonjaren (95% BI 0,39-0,95) gedurende de eerste twee jaar en 0,39 (95%BI 0,24-0,61) voor de daaropvolgende drie jaar. De niet-gecorrigeerde vaccinatie-effectiviteit voor de periode van vijf jaar was 47% (95% BI -6%-72%), gedurende de eerste twee jaar 65% (95% BI 20%-84%) en 0% gedurende de laatste drie jaar. Er kon eveneens geen effectiviteit worden aangetoond bij kinderen onder de twee jaar. Men schat dat door de vaccinatiecampagne ongeveer 48 gevallen van hersenvliesontsteking door meningokokken van het serotype-C zijn vermeden of één geval per 34.000 dosissen.

Bespreking

De opzet van de studie is niet direct duidelijk. Men kan moeilijk achterhalen of dit een prospectief of een retrospectief cohortonderzoek was. Hoe dan ook blijft het een observationeel onderzoek zijn cohortonderzoek, dwarsdoorsnedeonderzoek, case-control onderzoek en ecologisch onderzoek.">observationeel onderzoek met alle gebreken eigen aan deze onderzoeksopzet. De onderzoekers zijn er toch in geslaagd om bijna alle gevaccineerden binnen de onderzoekspopulatie te traceren. De reden waarom 300.000 jongeren behorend tot de doelgroep niet werden bereikt, blijft duister. Vooral de groep boven de 18 jaar die wellicht geen school meer loopt, werd niet gevaccineerd. Een door de meningokok veroorzaakte meningitis verloopt schijnbaar toch als een echte epidemie. Ze evolueert traag naar een hoogtepunt om daarna het bestaan te gaan leiden van een zeldzame ziekte 1. De vaccinatiecampagne is gestart net na het hoogtepunt van de epidemie en het effect van de campagne is reeds uitgedoofd vanaf het derde jaar na de aanvang. Optimisten zullen dit wijten aan een toegenomen ‘kudde immuniteit’ (‘herd immunity’) en anderen zullen erbij blijven dat epidemieën komen en gaan en dat we er het raden naar hebben wat de oorzaak hiervan is. We hebben slechts cijfermateriaal over een opvolgperiode van vijf jaar, waardoor we geen zicht hebben op de verdere evolutie van de immuniteit van de gevaccineerde groep.

Het effect is eerder beperkt. Als 34.000 kinderen en adolescenten worden gevaccineerd, kan men één hersenvliesontsteking vermijden. Indien men een kostprijs van € 25 per vaccinatie in acht neemt, dan kost elke vermeden hersenvliesontsteking € 850.000.

Het gebruikte vaccin was een eenvoudig vaccin bestaande uit een polysaccharide afkomstig uit de wand van Neisseria meningitidis. De nieuwe vaccins die momenteel worden gebruikt, bevatten naast dit polysaccharide ook het CRM197-eiwit afkomstig van het Corynebacterium diphteridis. Deze combinatie ligt eveneens aan de basis van het vaccin tegen Haemophilus type b. Deze vaccins veroorzaken een T-celafhankelijke reactie waar 'memory cells' bij betrokken zijn. Wanneer het vaccin wordt toegediend na het eerste levensjaar garandeert deze reactie een voldoende immunogeniteit van het vaccin. De nieuwe vaccins zouden dus ook bij jonge kinderen effect moeten hebben. Men hoopt dat deze immuniteit zal behouden blijven tot de adolescentie wanneer er opnieuw een risicotoename is.

Dit vaccin wordt momenteel verspreid in België. Een rapport van een surveillanceonderzoek in Engeland toont een reductie met 76% van het aantal gevallen van hersenvliesontsteking veroorzaakt door de serogroep-C. Bij de adolescenten was men erin geslaagd 91% en bij de kinderen en zuigelingen 73,2% van de doelgroep te vaccineren 2. Momenteel beschikt men nog niet over de gegevens met betrekking tot de doeltreffendheid van het vaccin bij adolescenten die op zeer jonge leeftijd werden gevaccineerd.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door het ministerie van Gezondheid van Quebec (Canada). Belangenvermenging niet vermeld.

Besluit

Vaccinatie tegen meningokokken serotype-C is effectief. Het vaccineren van de (risico)populatie is echter een dure interventie, die enkel verantwoord is wanneer men de evolutie van hersenvliesontsteking in de populatie nauwkeurig opvolgt.

Literatuur

1. HARRISON LH, PASS MA, MENDELSOHN AB, et al. Invasive meningococcal disease in adolescents and young adults. JAMA 2001; 286:694-9.
2. RAMSAY ME, ANDREWS N, KACZMARSKI EB, MILLER E. Efficacy of meningococcal serogroup C conjugate vaccine in teenagers and toddlers in England. Lancet 2001;357:195-6.