Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Diuretica worden gebruikt bij de behandeling van chronisch hartfalen, hypertensie en allerhande oedemen. Ze kunnen echter de elektrolytenbalans uit evenwicht brengen met ritmestoornissen en sterfte door aritmie tot gevolg. Bij patiënten met chronisch hartfalen is de kans op elektrolytenstoornissen groter. De nierfunctie is gedaald, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem is gestimuleerd en deze patiënten worden bijna standaard behandeld met hoge dosissen niet-kaliumsparende diuretica. De SOLVD-studie was opgezet om het effect van enalapril bij chronisch hartfalen te bestuderen. In deze studie waren 6.797 patiënten betrokken: 4.228 hadden geen symptomen van chronisch hartfalen, 2.569 hadden wel symptomen. De publicatie die hier wordt besproken, is een retrospectieve analyse van de 6.797 SOLVD-dossiers. De bedoeling was het effect van diuretica op het voorkomen van dood door aritmie bij patiënten met chronisch hartfalen na te gaan. De onderzoekers die deze dossiers opnieuw analyseerden, wisten niet wie enalapril of placebo had gekregen, maar zij hadden goed zicht op de behandeling bij insluiten in de studie. Op die manier kon men vaststellen dat 2.901 patiënten aanvankelijk werden behandeld met diuretica (zie tabel 1).

Tabel 1: Gebruik van diuretica en kaliumsupplementen bij inclusie in de SOLVD-studie.

De totale sterfte en de cardiovasculaire sterfte waren respectievelijk 34,9% en 31,1% in de diureticagroep. Dit is ruim het dubbele van de totale sterfte (15%) en de cardiovasculaire sterfte (13,1%) in de groep die geen diuretica nam. Het verschil in initiële morbiditeit tussen de twee groepen zal dit zeker verklaren. In de diureticagroep had 25% van de patiënten een hartfalen met NYHA-klassen III en IV; in de groep zonder diuretica was dit maar 3%. De sterfte door aritmie was in de diureticagroep 8,3% en in de groep die geen diuretica nam 4,7% (p=0,001).

Tabel 2: Relatief risico van sterfte door aritmie gerelateerd aan diureticagebruik.

* De patiënten die geen diuretica gebruikten, werden als referentie gebruikt voor het berekenen van het relatief risico.

Het gebruik van diuretica gaat gepaard met 85% toename van het risico op plotse dood. Bij gebruik van niet-kaliumsparende diuretica is deze risicotoename 80% (zie tabel 2). De daling van het relatief risico bij gebruik van kaliumsparende diuretica (RR 0,86) is statistisch niet significant. Bij regressieanalyse is een vorm van multivariate analyse. Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar het effect van hormonale substitutietherapie op het optreden van femurfracturen bij vrouwen kunnen vele factoren interveniëren, zoals leeftijd van de vrouw, botdensiteit, duur van behandeling, etc... Met behulp van multivariate analysetechnieken kan men de invloed van elk van deze (verstorende) variabelen op de uitkomst (femurfracturen) onderzoeken en hiervoor corrigeren.">multivariate analyse waarbij men de ernst van het hartfalen, co-morbiditeit, geslacht, leeftijd en geneesmiddelengebruik mee in rekening brengt, blijft het verband tussen diureticagebruik en sterfte door aritmie overeind (RR 1,37 met 95% BI 1,08-1,73; p=0,009). Hetzelfde verband werd vastgesteld bij de gebruikers van niet-kaliumsparende diuretica (RR 1,33 met 95% BI 1,05-1,69; p=0,02). Kaliumsparende diuretica zouden het risico reduceren, maar dit haalt niet de drempel van de statistische significantie. In een gestratificeerde multivariate analyse kan men geen verschil aantonen voor het RR op sterfte door aritmie in de groep behandeld met de ACE-inhibitor enalapril vergeleken met de placebogroep. Ook het al dan niet nemen van kaliumsupplementen kon geen verschil maken.

Deze studie suggereert dat het gebruik van niet-kaliumsparende diuretica een stijging van de sterfte door aritmie tot gevolg zou kunnen hebben bij patiënten met een systolische linkerventrikeldisfunctie. Dit resultaat bevestigt gegevens afkomstig uit hypertensie studies 1-4. Mogelijk is het verlies van kalium door gebruik van niet-kaliumsparende diuretica bij een reeds falende nier de oorzaak van dit hoger risico op sterfte door aritmie. Bij patiënten met een systolische linkerventrikeldisfunctie zonder hyperkaliëmie zijn kaliumsparende diuretica waarschijnlijk te verkiezen boven niet-kaliumsparende wanneer diuretica geïndiceerd zijn. Dit moet nog in prospectief onderzoek bij patiënten met hartfalen bevestigd worden.

M. Lemiengre

Belangenvermenging/financiering

Geen vermelding

1. MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION GROUP. Baseline rest electrocardiographic abnormalities, antihypertensive treatment and mortality in the Multiple Risk Intervention Trial. Am J Cardiol 1985;55:1-15.
2. DAHLOF B, LINDHOLM LH, HANSSON L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension. Lancet 1991;338:1281-5.
3. SHEP COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255-64.
4. PITT B, ZANNAD F, R EMME WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-16.