Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Cette méta-analyse étudie l’efficacité d’un traitement avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) chez des patients souffrant de maladie rénale d’origine non diabétique. Pour ce faire, une recherche sur Medline (limitée à des articles en anglais) a permis de trouver 11 RCTs. Les patients (n = 1860) ont été suivis en moyenne pendant 2,2 ans et les IEC ont entraîné une diminution significative de la pression artérielle (PA) de 4,5 mm Hg de systolique et de 2,3 mm Hg de diastolique. La protéinurie sur 24h s’élève en moyenne à 0,46 grammes. Après correction pour toutes les co-variables, baisse de la PA comprise, il subsiste une amélioration significative de la fonction rénale chez les patients traités avec les IEC, principalement quand il y a une protéinurie (le RR d’insuffisance rénale terminale pour des patients traités avec IEC par rapport au groupe contrôle est de 0,70 ; IC à 95%: 0,55-0,88). Les auteurs concluent que les IEC sont indiqués pour le traitement de patients non-diabétiques, présentant des pathologies rénales chroniques et une protéinurie, et probablement aussi dans les cas de lésions rénales chroniques sans protéinurie.

Discussion

Cette synthèse examine l’efficacité d’un traitement avec des IEC dans des néphropathies non diabétiques. Plus de 95 % des patients inclus dans les différentes études sont hypertendus et ceci est une première limite. La présente synthèse ne nous apprend rien sur la néphropathie sans augmentation de la PA. Les origines des maladies rénales sont principalement : affections glomérulaires, reins polykystiques, maladies tubulo-interstitielles et néphrosclérose hypertensive. L’âge moyen des participants est de 52 ans, ce qui est encore relativement jeune. Il s’agit donc principalement de patients avec une fonction rénale diminuée et une hypertension secondaire. Ce groupe consulte rarement le médecin généraliste et si ce problème se présente, une référence au néphrologue est la règle.

De plus, il ne s’agit pas d’une véritable méta-analyse. En effet, l’hétérogénéité des 11 études est trop importante : 4 études ne sont pas en double aveugle, dans l’une d’elles, les médications utilisées pour le groupe contrôle ne sont pas mentionnées et les taux de créatinémie de base sont très différents (le taux maximal est cinq fois plus élevé que le minimal !). En outre, trois très petites études ont été incluses (n = 47, 55 et 67). Il s’agit donc ici tout au plus d’une « synthèse » pour laquelle les résultats sont moins concluants.

Comparés aux patients traités avec un IEC, les patients du groupe contrôle ont une fonction rénale significativement plus altérée, mais leur PA systolique et diastolique est aussi significativement plus élevée (en moyenne, respectivement de 5 et de 2 mm Hg). L’amélioration de la fonction rénale est cependant constatée chez les patients traités après correction de l’effet sur la PA.

La conclusion de cette revue de la littérature pourrait être : comme dans le cas de néphropathie diabétique de type 1 ou de type 2, pour les patients souffrant de maladies rénales non diabétiques avec protéinurie et PA élevée, le traitement avec un IEC peut ralentir l’insuffisance rénale 1, 2. La question de savoir si cet effet peut également être mis en évidence dans le cas de néphropathie normotensive reste posée. C’est une situation analogue aux résultats observés chez des patients non-hypertendus diabétiques de type 2, pour lesquels il n’est pas clairement établi que l’utilisation prolongée des IEC protège la fonction rénale 3.

Conflits d’intérêt/financement

L’étude a été financée par différentes institutions dont le «National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease » (USA), l’«Agency for Healthcare Research and Quality » (USA) et la firme Merck.

Conclusion

L’adjonction d’un IEC apporte probablement un plus au traitement du patient insuffisant rénal non diabétique, mais avec protéinurie et hypertension (secondaire). Il s’agit cependant d’un groupe de patients que le médecin généraliste ne traitera qu’en collaboration avec la 2e ligne

Références

1. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, Pauls JF. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. European Microalbuminuria Captopril Study Group. JAMA 1994;271:275-9.
2. Golan L, Birkmeyer JD, Welch HG. The cost-effectiveness of treating all patients with type 2 diabetes with angiotensin- converting enzyme inhibitors. Ann Intern Med 1999;131:660-7.
3. De Broe ME. Langdurig gebruik van ACE-inhibitoren bij diabetes type 2-patiënten. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(3):133-5.