Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, a comparé l’effet d’une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique comme traitement de premier choix de l’hypertension artérielle à celui d’autres classes de médicaments antihypertenseurs comme traitement de première intention. Aucune différence n’a pu être montrée en termes de mortalité globale. Une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique était cependant associée à moins d’événements cardiovasculaires et nécessitait moins souvent l’arrêt du traitement à cause d’effets indésirables. Cette étude ne permet pas de savoir si ces résultats peuvent être généralisés aux patients atteints de comorbidité. La plupart des études incluses présentaient un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines, notamment en raison du fait que le promoteur était une entreprise pharmaceutique.

À partir de cette étude randomisée contrôlée, croisée, monocentrique, menée en double aveugle, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, nous pouvons conclure que, dans les cas d’hypertension légère non compliquée, les réponses aux antihypertenseurs varient, tant chez un même patient que d’un patient à l’autre. La différence en termes de diminution de la tension artérielle entre le traitement personnalisé et le traitement fixe ne semble pas cliniquement pertinente, mais l’idée de mener des recherches scientifiques plus approfondies sur les paramètres permettant de déterminer un traitement antihypertenseur optimal reste intéressante et prometteuse.

Cette étude de suivi d’une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que l’instauration immédiate d’un traitement par ramipril nécessitant une titration, comparé à un placebo, après un infarctus du myocarde chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque entraîne un gain de survie jusqu’à 15 ans après le début du traitement.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études contrôlées versus placebo et versus absence de traitement chez des patients présentant une hypertension artérielle non compliquée confirme encore une fois le haut niveau de preuve pour l’utilité d’un diurétique thiazidique à faible dose dans le cadre de la prévention cardiovasculaire primaire. Des études comparatives futures portant sur des antihypertenseurs sans diurétiques à faible dose dans un des bras d’étude ne se justifient plus.

Cette analyse secondaire des données individuelles de patients de deux études randomisées contrôlées montre que, chez les patients à risque élevé qui sont traités avec un médicament agissant au niveau du système rénine angiotensine, une valeur cible pour la pression artérielle se situant entre 120 et 140 mmHg pour la pression artérielle systolique et entre 70 et 80 mmHg pour la pression artérielle diastolique a été associée à la plus faible incidence des critères d’évaluation cardiovasculaires.

Cette étude randomisée menée en double aveugle montre que, chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection diminuée, l’aliskirène, un inhibiteur de la rénine, ne peut pas être utilisé à la place d’un IECA. L’ajout d’aliskirène à un traitement par IECA entraîne un plus grand nombre d’effets indésirables sans présenter d’avantages.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu’en cas d’HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d’antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l’HTA non compliquée.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses présentant des limites méthodologiques montre que pour des patients à haut risque cardiovasculaire (CV) sans insuffisance cardiaque (IC), les IECs réduisent le risque de mortalité globale, la survenue de nouveaux épisodes d’IC et de diabète. Les IECs et les sartans réduisent le risque de survenue d’un critère de jugement composite (mortalité CV, infarctus du myocarde et AVC).

Cette méta-analyse dont les limites méthodologiques rendent difficile l’interprétation des résultats, montre l’intérêt de l’administration d’un IEC chez des patients présentant un diabète de type 1 ou de type 2 sans néphropathie initiale, hypertendus ou non, avec un risque initial donc fort variable, en termes de prévention d’une micro- macroalbuminurie et d’une diminution de la mortalité globale. Elle ne permet pas de déterminer l’ampleur d’effet en fonction du risque initial. De telles preuves ne sont pas acquises pour les autres antihypertenseurs dont les sartans.

Cette synthèse méthodique permet de conclure que les sartans, versus placebo et IEC, n’apportent pas de plus-value en termes de mortalité globale et de nombre total d’hospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique, et ce indépendamment de la valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les arrêts de traitement en raison d’effets indésirables sont moins fréquents avec les sartans, mais ceux-ci provoquent un nombre plus élevé d’hospitalisations pour d’autres causes que l’insuffisance cardiaque. L’association d’un sartan et d’un IEC chez les patients dont la FEVG ≤ 40% n’a pas d’effet sur la mortalité totale ni sur le nombre total d’hospitalisations, mais elle entraîne une augmentation du nombre d’effets indésirables.

Cette étude met en lumière le rôle des pharmaciens dans l’accompagnement des patients lors de l’instauration d’un traitement. Ils peuvent utilement agir de manière préventive en signalant, par feed-back électronique complété par une concertation orale, les complications possibles dues aux prescriptions médicales ou à une surveillance insuffisante des traitements par les médecins. Cette étude montre également que cette approche entraîne un coût supplémentaire.

Cette étude de suivi en ouvert de l’étude HYVET chez des personnes très âgées en excellente santé vivant chez elles de manière autonome suggère que la diminution de la mortalité totale et de la mortalité cardiovasculaire après deux ans de traitement actif par indapamide et périndopril versus placebo est maintenue lorsque ce traitement est prolongé pendant un an.

Cette méta-analyse d’anciennes études montre que l’association d’antihypertenseurs parmi les thiazides, bêta-bloquants, antagonistes calciques et IEC diminue davantage les chiffres tensionnels qu’un doublement de la dose d’un de ces antihypertenseurs chez des patients sans comorbidité cardiovasculaire mais avec hypertension persistante sous monothérapie. Les nombreuses limites de cette méta-analyse en rendent les résultats peu fiables.

Cette étude chez des patients âgés présentant une hypertension artérielle systolique isolée et un risque cardiovasculaire accru montre un bénéfice de l’association d’amlodipine plutôt que d’hydrochlorothiazide à du bénazépril en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. Ses limites méthodologiques et la différence observée entre les deux bras d’étude pour les chiffres de pression artérielle n’autorisent cependant pas de conclusion pour la pratique.

Cette nouvelle analyse des données de l’étude ADVANCE chez des patients diabétiques de type 2 montre l’intérêt de non seulement contrôler le diabète mais aussi de réduire les autres facteurs de risque cardiovasculaire, ici des chiffres de pression artérielle trop élevés.

Le « vieil » adage selon lequel le médecin traitant ne peut refuser un thiazide à faible dose à son patient hypertendu reste basé sur des preuves du plus haut niveau et reste donc particulièrement « moderne ». C’est d’ailleurs le choix proposé dans le récent guide de pratique belge remis à jour (8).

En cas de prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine pour la prévention cardiovasculaire chez des patients avec ischémie myocardique, un IEC reste un premier choix, mais il faut encore évaluer plus solidement le bénéfice incrémentiel de ces médicaments en ajout à ceux qui ont fait de plus amples preuves dans cette indication (antiagrégants plaquettaires, statines e.a.).

Cette étude montre une absence de différence entre IEC et sartans pour le contrôle des chiffres tensionnels chez des patients présentant une hypertension essentielle. Une toux survient plus fréquemment sous IEC. L’effet relatif des IEC versus sartans pour d’autres critères, dont la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, reste à préciser.

Cette méta-analyse confirme que l’effet antiprotéinurique des sartans est similaire à celui des IEC chez les patients atteints de néphropathie au stade de microalbuminurie ou de protéinurie. Ils constituent donc une option valable en cas de néphropathie protéinurique avec intolérance aux IEC. L’association IEC + sartan permet (prouvé à court terme, probable à moyen terme) une réduction supplémentaire de la protéinurie mais au vu des données actuelles insuffisantes, est à réserver à des experts dans le domaine et sous évaluation étroite.

Cette étude HYVET concernant des personnes âgées d’au moins 80 ans et hypertendues, montre l’intérêt d’un traitement antihypertenseur par de l’indapamide à libération prolongée, éventuellement associé au périndopril, en termes de diminution de la mortalité globale et surtout de l’insuffisance cardiaque. Elle inclut cependant une population peu représentative pour nous (en forte majorité pas la population des pays de l’ouest, personnes âgées en bonne santé). Un traitement antihypertenseur par diurétique thiazidique ou apparenté, pourrait être prescrit aux personnes âgées d’au moins 80 ans vivant dans les pays d’Europe de l’ouest, dans la mesure où il est conforme aux recommandations de bonne pratique.

Chez des patients à haut risque cardiovasculaire, cette étude ONTARGET montre que le telmisartan n’est pas inférieur au ramipril en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. L’efficacité (proportionnelle au risque initial) du ramipril est prouvée versus placebo dans cette indication, celle du telmisartan indirectement. Pour l’association des deux médicaments, aucun bénéfice n’est montré versus ramipril mais davantage d’effets indésirables sont présents.

Cette méta-analyse ne montre finalement pas de différence statistiquement significative pour la survenue d’un diabète entre différents traitements antihypertenseurs : IEC, sartans, antagonistes calciques, bêta-bloquants et placebo. Seuls les diurétiques montrent une faible augmentation du risque. A défaut d’études probantes, protocolées pour juger le risque de survenue d’un diabète de type 2 sous traitement antihypertenseur, diurétique particulièrement, avec évaluation des implications cliniques éventuelles, les guides de pratique belges et les conclusions de la conférence de consensus restent d’application : les diurétiques thiazidiques à faible dose restent un premier choix en cas d’hypertension essentielle non compliquée. En cas de diabète de type 2 sans néphropathie, les diurétiques thiazidiques à faible dose restent, aux côtés des IEC (ou des sartans en cas d’intolérance aux IEC) un traitement de premier choix.

Cette méta-analyse montre, chez des patients souffrant d’ischémie coronarienne mais sans insuffisance cardiaque ni dysfonction systolique ventriculaire gauche, que l’ajout d’un IEC au traitement diminue le risque d’incident cardio-vasculaire. Ce résultat favorable repose cependant essentiellement sur l’étude HOPE qui inclut des patients à risque cardio-vasculaire élevé (comme des diabétiques). Les populations d’étude sont cliniquement hétérogènes, rendant des conclusions individualisées impossibles. Une méta-analyse sur données individuelles est indispensable pour préciser d’éventuelles sous-populations avec bénéfice potentiel. Les résultats de cette méta-analyse ne modifient pas les recommandations actuelles concernant le traitement des patients hypertendus avec ischémie coronarienne sans insuffisance cardiaque. Après un diurétique et un ß-bloquant, un IEC peut être ajouté si nécessaire, sans oublier aspirine, statine et dérivé nitré.

Cette méta-analyse conclut que chez des personnes à haut risque de diabète, l’initiation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan), doit être envisagée. Au vu de l’hétérogénéité des études incluses (population, interventions) cette conclusion n’est cependant pas suffisamment étayée. Les recommandations importantes pour la prévention du diabète restent la réduction de poids (5 à 10%) et la pratique de 30 minutes d’activité physique modérée par jour.

Cette méta-analyse montre un effet favorable des IEC et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II en termes de survenue d’insuffisance rénale. Cette efficacité est probablement liée à la baisse des chiffres tensionnels obtenue avec ces médicaments. En raison de l’hétérogénéité des études incluses, les résultats de cette méta-analyse sont cependant difficiles à analyser. Chez des sujets diabétiques, un effet rénoprotecteur additionnel des IEC et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II par rapport aux autres antihypertenseurs n’est pas prouvé. Leur effet freinateur sur la progression de l’insuffisance rénale n’est montré que chez des patients présentant une protéinurie.

Cette étude montre qu’une faible dose de ramipril (1,25 mg par jour) n’est pas efficace en termes de prévention cardiovasculaire (et rénale) chez des diabétiques de type 2 présentant une albuminurie. Une dose forte d’un IEC, c’est-à-dire 10 mg de ramipril par jour, reste le traitement recommandé pour ce type de patients.

Cette étude montre que, chez des patients présentant une insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde, le valsartan n’est pas inférieur au captopril, mais que leur association, sans apporter de bénéfice supplémentaire, provoque plus d’effets indésirables. En complément des autres traitements classiques du post-infarctus (aspirine,ß-bloquant, statine), un IEC reste donc le traitement de référence dans cette indication, un sartan pouvant être une alternative en cas d’intolérance.

Cette analyse post-hoc d'une RCT ne montre pas de bénéfice de l'irbesartan par rapport à l'amlodipine pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 présentant une macroprotéinurie. Les IEC restent donc un choix préférentiel par rapport aux sartans chez ces patients.

La recommandation de bonne pratique de la WVVH «Hypertension» place les diurétiques (thiazidés) à faible dose et les ß-bloquants comme premiers choix pour le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée. Cette méta-analyse souligne cette position pour les diurétiques à faible dose mais ne permet pas de conclure quant à la place des ß-bloquants.

Sur base des résultats de cette étude, il semble opportun d’essayer d’arrêter un traitement médicamenteux antihypertenseur, certainement chez les patients plus jeunes que 75 ans, dont la pression artérielle est bien contrôlée sous traitement. Un suivi correct reste cependant nécessaire, la majorité des patients devant reprendre sa médication.

Cette importante RCT conforte la valeur particulière d’un diurétique dans le traitement de l’hypertension. Un diurétique est la pierre angulaire du traitement de chaque patient hypertendu, également en présence de facteur(s) de risque cardiovasculaire supplémentaire(s) ou de présence de complications.

L’adjonction d’un IEC apporte probablement un plus au traitement du patient insuffisant rénal non diabétique, mais avec protéinurie et hypertension (secondaire). Il s’agit cependant d’un groupe de patients que le médecin généraliste ne traitera qu’en collaboration avec la 2e ligne.

Le premier choix d’un traitement médicamenteux de l’hypertension compliquée ou non, en première ligne, est incontestablement un diurétique et/ou un bêta-bloquant.S’il est nécessaire d’ajouter un troisième médicament, on choisira un IEC ou un antagoniste calcique, en sachant que les inhibiteurs calciques protégeraient éventuellement moins bien contre la maladie coronaire et la décompensation cardiaque. Le médecin obtiendra les meilleurs résultats en se rapprochant le plus possible, grâce au traitement, des valeurs cibles de pression artérielle.