En 2006, une méta-analyse (1) montrait l’intérêt des IEC chez des patients souffrant d’ischémie coronarienne sans insuffisance cardiaque. L’analyse dans Minerva (2) montrait que les populations des différentes études étaient cliniquement hétérogènes, avec un risque cardiovasculaire variable. L’étude influençant le plus les résultats incluait des patients à risque élevé. Des conclusions individualisées n’étaient donc pas possibles.

Une nouvelle méta-analyse (3) reprend les mêmes 6 études avec les IEC, une seule étude avec un sartan (étude TRANSCEND (4) analysée dans Minerva (5)) et une seule avec l’association des 2 (étude ONTARGET (6) analysée dans Minerva (7)). A l’une ou l’autre décimale près, tous les chiffres de la précédente méta-analyse sont confirmés pour les IEC. Pour les sartans, une méta-analyse d’une étude équivaut à reprendre les résultats de cette seule étude qui montrait, chez des patients à haut risque cardiovasculaire et intolérants aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, l’absence de bénéfice statistiquement significatif du telmisartan. Pour l’association des deux médicaments, aucun bénéfice n’est montré versus ramipril mais davantage d’effets indésirables sont présents. Cette méta-analyse n’apporte donc aucun élément neuf par rapport aux précédentes publications.

Conclusion

En cas de prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine pour la prévention cardiovasculaire chez des patients avec ischémie myocardique, un IEC reste un premier choix, mais il faut encore évaluer plus solidement le bénéfice incrémentiel de ces médicaments en ajout à ceux qui ont fait de plus amples preuves dans cette indication (antiagrégants plaquettaires, statines e.a.).

Références

1. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:787-96.
2. De Cort P, Van Mechelen W. IEC pour des patients avec ischémie coronarienne sans insuffisance cardiaque. MinervaF 2007;6(10):148-9.
3. Baker WL, Coleman CI, Kluger J, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Ann Intern Med 2009;151:861-71.
4. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial.. Lancet 2008;372:1174-83. 
5. Chevalier P. Telmisartan pour les patients à haut risque cardiovasculaire et intolérants aux IEC ? MinervaF 2009;8(1):8-9.
6. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59. 
7. Chevalier P. Sartan ou IEC chez des patients à haut risque vasculaire ? MinervaF 2008;7(9):132-3.