Enkeldistorsie is het de meest voorkomende gewrichtstrauma. Minerva publiceerde eerder reeds duidingen over de behandeling (1) en over het type revalidatie (2). De huidige aanbevelingen berusten op het RICE-advies: rust, ijs, compressie (graad 2) en elevatie (3).

Vermindering van pijn en zwelling zijn twee andere doelstellingen bij enkeldistorsie: de keuze tussen paracetamol en een NSAID zou kunnen berusten op een betere kennis van hun werkzaamheid, risicoprofiel, maar ook van de kostprijs die sowieso in het nadeel van de NSAID’s uitvalt.

In 2011 verscheen een prospectieve, gerandomiseerde studie bij 90 personen (18-60 jaar), gerekruteerd op de spoeddienst van een ziekenhuis (4). Alle deelnemers hadden een acuut (< 24u), geïsoleerd letsel van de laterale externe ligamenten van de enkel (graad 2) met veel pijn (VAS>45 op een schaal van 0 tot 100). Personen met een fractuur waren uitgesloten. De ene groep kreeg diclofenac 75 mg tweemaal per dag gedurende tien dagen (n=42), de andere groep paracetamol 500 mg driemaal per dag (n=44). Alle deelnemers kregen ook geschreven informatie over de RICE-adviezen, een enkelverband en steunverbod de eerste drie dagen. Deelnemers en beoordelaars waren niet op de hoogte van de toegediende behandeling.

Uitkomstmaten: lokale zwelling (gemeten) en evaluatie van de pijn op een VAS-schaal op dag drie en dag tien na het trauma. De uitkomstmaten en andere initiële kenmerken (leeftijd, geslacht, tijd tot eerste ziekenhuiscontact, ijsapplicatie voor aankomst in ziekenhuis) verschilden niet significant tussen de twee groepen bij inclusie. De auteurs pasten geen intention to treat analyse toe.

Ten opzichte van de aanvangswaarden evolueerden alle uitkomstmaten in beide groepen significant gunstig in functie van de tijd (evaluaties op dag drie en dag tien). Er was geen significant verschil tussen paracetamol en diclofenac voor pijn (gemeten op een VAS-schaal). Voor zwelling was er een wel een significant verschil op dag drie, maar dat was niet meer het geval op dag 10.

Enkeldistorsie graad 2 was een inclusiecriterium. De auteurs vermelden echter niet op welke basis ze deze diagnose stelden. Het is mogelijk dat men medische beeldvorming gebruikte op de spoedafdeling om een fractuur of ander gewrichtstrauma uit te sluiten. Deze aanpak komt echter niet overeen met wat de Ottawa-regels aanbevelen voor de ambulante praktijk.

De posologie van paracetamol in deze studie was lager dan de aanbevolen dosis van vier gr per dag, terwijl deze van diclofenac maximaal was (150 mg per dag) (5). Het gebruik van andere pijnstillers en de tolerantie ten opzichte van de behandeling in de twee groepen is niet geëvalueerd. In de diclofenacgroep stopten drie patiënten op dag drie met de behandeling omwille van maaglast en deze patiënten zijn niet opgenomen in de analyse.

Alle patiënten kregen een enkelverband dat men op dag drie verwijderde om het resultaat te kunnen evalueren. Uit deze studie kunnen we niet besluiten dat diclofenac klinisch superieur is aan paracetamol, zowel op het vlak van pijnstilling als op het vlak van vermindering van lokale zwelling die op een objectieve manier gemeten werd. Dat diclofenac niet superieur is op het vlak van pijnstilling, was reeds aangetoond (6).

Het pijnstillende effect en de veiligheid van topische NSAID’s moeten nog verduidelijkt worden (7).

Besluit

Deze studie bij volwassenen met externe laterale enkeldistorsie laat niet toe om te besluiten dat diclofenac klinisch relevant superieur is aan paracetamol, als toevoeging aan de RICE-adviezen. Paracetamol blijft de eerste keuze pijnstiller, zowel voor deze indicatie als voor alle acute spier-en peesletsels (8).

Referenties

1. Wyffels P. Behandeling van een eerste acute enkeldistorsie. Minerva 2007;6(5):79-81.
2. Roosen P Oefentherapie onmiddellijk na een enkeldistorsie? Minerva 2011;10(5):69-70.
3. Wyffels P, De Naeyer P, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Enkeldistorsie. WVVH, Berchem 2001.
4. Lyrtzis C, Natsis K, Papadopoulos C, et al. Efficacy of paracetamol versus diclofenac for grade II ankle sprains. Foot Ankle Int 2011;32:571-5.
5. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. www.bcfi.be
6. Kayali C, Agus H, Surer L, Turgut A. The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium. Saudi Med J 2007;28:1836-9.
7. Chevalier P. Lokale NSAID’s voor acute pijn? Minerva online 28/01/2011.
8. Chevalier P. Paracetamol of NSAID’s voor posttraumatische pijn? Minerva 2006;5(6):93-5.