In 2007 publiceerden Gartlehner et al. een klassieke review (met directe vergelijkingen) over de werkzaamheid van de tweedegeneratie antidepressiva, in opdracht van de AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) (1). Ze besloten dat voor de behandeling van depressie deze antidepressiva onderling niet substantieel verschillen op het vlak van werkzaamheid, doelmatigheid en kwaliteit van leven, en dat de gegevens over de werkingssnelheid tegenstrijdig zijn (behalve voor mirtazipine).

De MANGA-groep (Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidepressants) publiceerde in 2009 een andere review van RCT’s (2). Deze auteurs includeerden 117 RCT’s (25 928 deelnemers) met directe en indirecte vergelijkingen, maar sloten vergelijkingen met placebo uit. De publicatie heeft talrijke methodologische beperkingen die we reeds aanbrachten in een Minervaduiding (3). Als besluit van hun meta-analyse stelden de auteurs dat er tussen de vaak voorgeschreven antidepressiva zowel op het vlak van werkzaamheid als van ongewenste effecten, belangrijke klinische verschillen zijn in het voordeel van escitalopram en sertraline. Volgens de auteurs zou sertraline de beste keuze kunnen zijn als start van een behandeling van matige tot ernstige depressie bij volwassenen, omwille van de beste balans tussen winst, ongewenste effecten en kostprijs.

Einde 2011 publiceerden Gartlehner et al. een update van hun review uit 2007, waarbij ze een statistische methode gebruikten die sterk aanleunt bij deze van de MANGA-groep (4). Volgens een strikte methodologie analyseerden ze via directe en indirecte vergelijkingen (Bayesiaanse methode) alle RCT’s die minstens zes weken duurden en observationele studies met minstens 1 000 deelnemers en een follow-up van minstens twaalf weken. Ze includeerden uiteindelijk 234 studies van goede of aanvaarbare kwaliteit over SSRI’s, desvenlafaxine, duloxetine en venlafaxine, en de tweedegeneratie antidepressiva bupropion, nefazodon en trazodon. Van deze 234 studies waren er 118 RCT’s met directe vergelijking. De auteurs vermelden dat de studiepopulaties sterk geselecteerd waren met een risico van publicatiebias voor sommige vergelijkingen. Formeel kunnen ze niet uitsluiten dat er op basis van gemengde vergelijkingen (directe + indirecte) kleine verschillen naar voor komen. Ze besluiten echter dat een verschil in werkzaamheid geen wetenschappelijke onderbouwing is om één bepaald tweedegeneratie antidepressivum aan te bevelen, zowel voor een acute behandeling als voor een langetermijn- of onderhoudsbehandeling. Ze besluiten dat de tweedegeneratie antidepressiva over het algemeen gepaard gaan met gelijkaardige ongewenste effecten, maar de frequentie van specifieke ongewenste effecten is verschillend bij bepaalde antidepressiva. Zo constateerde men dat meer patiënten de behandeling stopten met duloxetine en venlafaxine dan met SSRI’s. Om de risico’s van ernstige ongewenste effecten van de verschillende antidepressiva te vergelijken volstonden de gegevens niet, behalve voor seksuele stoornissen: deze kwamen minder voor in de bupropiongroepen en meer in de paroxetinegroepen, maar de verschillen waren niet altijd statistisch significant. Bij behandeling met SSRI’s is het risico van zelfmoord groter bij patiënten tussen 18 en 24 jaar, maar dat is niet het geval bij patiënten jonger dan 24 jaar. De auteurs benadrukken dat, ook al hebben de tweegeneratie antidepressiva dezelfde werkzaamheid, de verschillen op het vlak van werkingssnelheid (eventueel voor mirtazapine), van ongewenste effecten en van kwaliteit van leven de keuze voor een specifiek antidepressivum kunnen beïnvloeden.

Besluit

In tegenstelling tot een vroegere meta-analyse, kan deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit niet aantonen dat het ene tweedegeneratie antidepressivum een meerwaarde heeft ten opzichte van het andere op het vlak van werkzaamheid en veiligheid.

Referenties

1. Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P, et al. Comparative effectiveness of second-generation antidepressants in the pharmacologic treatment of adult depression. Comparative Effectiveness Review No. 7. (Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0016.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2007. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43023/pdf/TOC.pdf
2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
3. Chevalier P. Nieuwe antidepressiva: een betere keuze? Minerva 2009;8(9):128-9.
4. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressant,ts for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155:772-85.