Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Minerva heeft al verschillende studies besproken over het effect van de nieuwe orale anticoagulantia, namelijk de factor Xa-inhibitoren (rivaroxaban of apixaban), of de trombine-inhibitor dabigatran. In 2012 publiceerden we een duiding van de EINSTEIN-studie die het effect evalueerde van rivaroxaban voor de behandeling en de verdere preventie van diepe veneuze trombo-embolie (1,2). In deze studie (EINSTEIN DVT) was rivaroxaban niet inferieur aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist voor de acute behandeling. De resultaten voor de preventie van DVT op langere termijn (EINSTEIN extension) waren weinig belangrijk omdat men vergeleek met placebo.

In 2012 verschenen de resultaten van het derde deel van het EINSTEIN-programma (EINSTEIN-PE) over de behandeling van gedocumenteerd symptomatisch acuut longembool (in 87% van de gevallen bevestigd via spiraal CT-scan) (3). Net zoals de EINSTEIN DVT-studie excludeert de EINSTEIN-PE-studie patiënten om verschillende redenen, o.a. actieve bloeding of een hoog bloedingsrisico, bloeddruk >180 mmHg systolisch of >110 mmHg diastolisch en gebruik van krachtige CYP3A4-inhibitoren of inductoren. De geïncludeerde patiënten waren gemiddeld 58 jaar oud (SD 7,3). Minder dan twee procent van de patiënten woog maximum 50 kg, 8 tot 9% had een creatinineklaring van <50 ml per minuut en 90% was gehospitaliseerd. In de rivaroxabangroep had 18,8% van de patiënten al een een trombo-embolie doorgemaakt tegenover 20,3% in de enoxaparinegroep. De resultaten waren gelijklopend met de resultaten van de EINSTEIN DVT-studie. Rivaroxaban (eerst 2 x 15 mg per dag gedurende drie weken en nadien 1 x 20 mg per dag gedurende drie, zes of twaalf maanden naargelang het oordeel van de arts) is niet inferieur aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist (INR streefwaarde van 2 tot 3) gedurende dezelfde periode. De primaire uitkomstmaat voor werkzaamheid bestond uit recidief van symptomatische trombo-embolie. Voor dit eindpunt bedraagt de hazard ratio 1,12 met een 95% BI van 0,75 tot 1,68 (drempel voor non-inferioriteit=2, dus ruim zoals in de EINSTEIN DVT-studie) en een p-waarde=0,003. Rivaroxaban geeft significant minder episodes van ernstige bloedingen, maar het aantal sterfgevallen verschilt niet significant. Majeure bloedingen of niet-majeure maar klinisch relevante bloedingen zijn de primaire uitkomstmaat voor veiligheid. De hazard ratio voor dit eindpunt bedraagt 0,90 met 95% BI van 0,76 tot 1,07 en p=0,23.

Besluit

In deze studie is rivaroxaban (eerst 2 x 15 mg per dag gedurende drie weken en nadien 1 x 20 mg per dag gedurende drie, zes of twaalf maanden) op het vlak van werkzaamheid en veiligheid niet inferieur aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist bij patiënten met een acuut symptomatisch longembool. Alle patiënten waren jonger dan 65 jaar en de meesten waren gehospitaliseerd.

Referenties

1. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al; EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
2. Chevalier P. TVP : rivaroxaban ? MinervaF 2011;10(3):36-7.
3. Büller HR, Prins MH, Lensing AW, et al; EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97.