Bij de bespreking van een meta-analyse over de werkzaamheid en veiligheid van tricyclische antidepressiva (TCA’s) voor de preventie van migraine, besloot Minerva dat TCA’s (vooral amitriptyline) werkzamer zijn dan placebo en dat het effect toeneemt in functie van de behandelingsduur (1,2). Het effect van TCA’s was ook superieur aan het effect van SSRI’s (zeer zwak niveau van bewijskracht), maar ten koste van meer ongewenste effecten.

In 2010 verscheen een nieuwe RCT over het effect van verschillende preventieve strategieën bij 232 volwassen met migraine met of zonder aura volgens de International Headache Society (IHS) classificatie (3). De gemiddelde leeftijd bedroeg 38 jaar en 79% was vrouw. De deelnemers hadden over een periode van 30 dagen gemiddeld 5,5 migraine-aanvallen met beperking van de activiteiten. Als primaire uitkomstmaat hanteerden de auteurs het effect op het aantal migraine-aanvallen per maand. Secundaire uitkomstmaten waren de verandering in het aantal dagen per maand met migraine en verandering in de kwaliteit van leven. Alle deelnemers kregen een optimale behandeling, d.w.z. een triptaan eventueel aangevuld met ibuprofen en metoclopramide. Aan deze optimale behandeling voegden de auteurs één van volgende vier preventieve interventies toe: bèta-blokker (n=53; vooral langwerkend propranolol 1 capsule van 60 mg per dag tot 3 capsules op week 12), placebo (n=55), gedragstherapie + placebo (n=55), of gedragstherapie + bèta-blokker (n=69). Tussen de vier onderzoeksgroepen stelde men statistisch significante verschillen (p ≤0,05) vast voor de primaire en secundaire uitkomstmaten.

Een optimale behandeling met daarenboven gedragstherapie + een bèta-blokker had meer effect (−3,3 ; 95% BI van −3,2 tot −3,5) dan alleen optimale behandeling (−2,1 migraine-aanvallen over 30 dagen; 95% BI van −1,9 tot −2,2). Dat gold echter niet voor het toevoegen van een bèta-blokker aan de optimale behandeling (−2,1; 95% BI van −1,9 tot −2,2) of voor het effect van alleen gedragstherapie (−2,2; −2,0 tot −2,4). Na tien maanden nam het aantal patiënten met minder migraine-aanvallen duidelijk klinisch significant toe (p≤ 0,001) in de groep met optimale behandeling + gedragstherapie + een bèta-blokker (77%) in vergelijking met de andere drie groepen. Tussen de overige drie interventies onderling was er geen statistisch of klinisch relevant verschil: alleen optimale behandeling (40%), alleen een bèta-blokker (34%) en alleen gedragstherapie (36%).

Voor een klinisch significante vermindering (≥ 50%) van het aantal migraine-aanvallen over 30 dagen, berekenden de auteurs volgende NNT’s voor optimale behandeling + gedragstherapie + bèta-blokker:

- 3,1 in vergelijking met alleen optimale behandeling

- 2,6 in vergelijking met optimale behandeling + bèta-blokker

- 3,1 in vergelijking met optimale behandeling + gedragstherapie. 

In de publicatie vermelden de auteurs geen betrouwbaarheidsintervallen.

Het protocol van deze studie is correct en de analyse gebeurde volgens het intention to treat principe. De gedragstherapeutische interventie gebeurde niet blind (en mogelijk kreeg deze groep méér aandacht). Het aantal patiënten dat de studie stopzette was vrij groot (bijna 50% na 16 maanden) waardoor men methodes toepaste om de ontbrekende gegevens te vervangen. Bij de gedragstherapeutische interventie rijst het probleem van standaardisatie en extrapolatie (4 sessies van één uur + 3 telefonische contacten).

We willen er ook op wijzen hoe belangrijk de therapeutische keuzevrijheid van de patiënt hierbij is, vooral als we weten dat de voorkeur van de patiënt het effect van de behandeling kan beïnvloeden (4).

Besluit

De resultaten van deze studie bij volwassenen met frequente migraine-aanvallen tonen aan dat het toevoegen van gedragstherapie en een bèta-blokker aan een bestaande optimale behandeling een gunstig effect heeft in vergelijking met een bèta-blokker in monotherapie of met alleen gedragstherapie of met placebo.

Referenties

1. Chevalier P, Vanwelde A. Behandeling van chronische hoofdpijn met antidepressiva. Minerva 2011;10(8):93-4.
2. Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;341:c5222.
3. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Effect of preventive (beta blocker) treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c4871.
4. Desplenter F, Laekeman G. Wat de patiënt kiest werkt beter... [Editoriaal] Minerva 2011;10(9):105.