Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Begin 2012 publiceerde Minerva de bespreking van de Zweedse ‘two-county trial’. Onze conclusie luidde toen: “De resultaten van deze RCT tonen aan dat een screeningsmammografie op lange termijn leidt tot een daling van de mortaliteit door borstkanker bij vrouwen tussen 40 en 75 jaar. Het is echter niet mogelijk om op basis van deze resultaten te bepalen welke groep vrouwen het meeste winst zal hebben door screening. Bovendien is de nettowinst van screeningsmammografie moeilijk te achterhalen, omdat ook andere elementen zoals behandeling en nabehandeling een rol spelen in de mortaliteitswinst” (1,2).

Einde 2012 verscheen een nieuwe studie (V.S.) over het effect van screeningsmammografie op een termijn van 30 jaar (1978-2008) bij vrouwen ouder dan 40 jaar (3). Deze studie is van goede methodologische kwaliteit. Het gaat hier over de gegevens van slechts 10% van de Amerikaanse bevolking. De verschillende diagnostische categorieën van borstkanker zijn duidelijk gedefinieerd. De auteurs vermelden terecht de moeilijkheid om een referentiepopulatie vóór de introductie van mammografie te bepalen. Ze kozen voor de periode tussen 1976 en 1978 en verantwoorden deze keuze correct. Ze houden ook rekening met het negatieve effect op borstkanker van hormonale substitutietherapie, die tussen 1990 en 2005 veel werd voorgeschreven. In aansluiting met andere auteurs gaan ze ervan uit dat de toename van borstkanker door hormonale substitutietherapie gestopt is einde 2006, goed beseffend dat deze keuze voor discussie vatbaar is. De resultaten tonen een verdubbeling aan van het aantal diagnoses van borstkanker in een vroeg stadium: van 112 tot 234 gevallen per 100 000 vrouwen. Tegelijkertijd daalde het aantal borstkankers in een gevorderd stadium met 8 gevallen per 100 000 vrouwen. Na correctie en extrapolatie van de resultaten menen de auteurs dat gedurende deze 30 jaar screeningsmamografie 1,3 miljoen Amerikaanse vrouwen overgediagnosticeerd is geweest. Dat betekent dat de ontdekte tumor nooit zou geleid hebben tot klinische symptomen. Alleen al voor 2008 zijn bijna 70 000 vrouwen overgediagnosticeerd geweest, wat neerkomt op ongeveer 31% van alle gediagnosticeerde kankers in dat jaar in de V.S. De auteurs tonen ook aan dat de vermindering van het aantal vrouwen met borstkanker in een vergevorderd stadium niet te wijten is aan de screeningsmammografie, want de vermindering is vooral vastgesteld bij vrouwen jonger dan 40 jaar (42% versus 28% bij vrouwen ouder dan 40 jaar). De afname zou dus eerder te maken hebben met een verbetering van de diagnostische technieken bij symptomatische vrouwen en van de behandelingen. De auteurs maken hierbij een gewaagde vergelijking: sedert (en omdat) pneumonie met succes kan behandeld worden, zal toch ook niemand voorstellen om hiervoor te screenen. Hun besluit is duidelijk: alhoewel het aantal vrouwen met vroeg ontdekte borstkanker substantieel is toegenomen door de introductie van mammografie, vermindert het aantal vrouwen met borstkanker in een vergevorderd stadium maar in beperkte mate. Alhoewel het niet duidelijk is op welke vrouwen dit in de realiteit een impact heeft gehad, suggereert dit onevenwicht dat er sprake is van een aanzienlijke overdiagnose (bijna 1/3 van alle borstkankerdiagnoses in Amerika). Mammmografie heeft hoogstens een geringe invloed op de mortaliteit door borstkanker. Ten slotte moeten we rekening houden met de potentiële ongewenste effecten van de straling bij vrouwen tussen 40 en 49 jaar die een screeningsmammografie ondergaan. De straling kan bij deze leeftijdsgroep tot 40 extra kankers en tot 16 extra sterfgevallen veroorzaken (4).

Besluit

In België is een tweejaarlijkse systematische screeningsmammografie aanbevolen bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. De hier besproken studie toont aan dat de nettowinst van screeningsmammografie hoogstens een beperkte invloed heeft op de mortaliteit door borstkanker en ongetwijfeld geen enkele invloed op borstkanker in een vergevorderd stadium. Dat alles ten koste van 30% overdiagnose en van kanker veroorzaakt door herhaaldelijke mammografie.

Referenties

1. Tabár L, Vitak B, Chen TH, et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology 2011;260:658-63.
2. Garmyn B. Effect van screeningsmammografie op lange termijn (29 jaar)? Minerva 2012;11(3);30-1.
3. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
4. Mambourg F, Robays J, Camberlin C, et al. Opsporing van borstkanker tussen 40 en 49 jaar. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports vol 129A. D2010/10.273/28.