Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In een korte onlinebespreking van een studie over het effect van probiotica versus placebo voor de behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen, besloot Minerva dat probiotica de duur van de diarree met een halve tot één dag kunnen verkorten, zonder een bewezen effect op complicaties (1,2).

Johnston et al. publiceerden in 2012 een meta-analyse over de werkzaamheid van probiotica voor de preventie van diarree door Clostridium difficile na de inname van antibiotica (CDAD, Clostridium difficile-associated diarrhea) bij kinderen en volwassenen (3). Na een uitgebreide en systematische zoektocht in de literatuur konden de auteurs 20 RCT’s (n=3 818) includeren waarbij het preventieve effect van probiotica (variabele probioticastammen en variabele doses) op CDAD vergeleken werd met placebo (N=18) of geen behandeling (N=2). Probiotica verminderden de incidentie van CDAD met een gepoold RR van 0,34 (95% BI van 0,24 tot 0,49). De details over het soort antibioticum, de dosis en de indicatie zijn alleen beschikbaar in tabelvorm op de website van het tijdschrift. De auteurs besluiten dat het bewijs voor deze grote vermindering van CDAD door het gebruik van probiotica zonder noemenswaardige ongewenste effecten, van matige kwaliteit is (weinig precieze resultaten). In de subgroepanalyses in functie van leeftijd, probioticastammen of -doses, is er geen verschil vastgesteld.

Verschillende elementen zwakken naar ons gevoel het besluit van de auteurs enigszins af. De primaire uitkomstmaat van deze studie is incidentie van diarree door Clostridium difficile (bevestigd met laboratoriumonderzoek) na een behandeling met antibiotica. Clostridium difficile-infecties maken slechts één derde uit van het aantal gevallen van antibiotica-geassocieerde diarree (4) en het klinische spectrum is zeer breed (5). Deze studie geeft geen aanwijzingen over de incidentie van pseudomembraneuze colitis, over globale morbiditeit en nog minder over mortaliteit. Bij een populatie met 5% incidentie van antibiotica-geassocieerde CDAD, met een gepoolde RR van 0,34 (95% BI van 0,24 tot 0,49) zou volgens de auteurs de toediening van probiotica per 1 000 personen 33 episodes kunnen voorkomen (95% BI van 25 tot 38). De prevalentie van CDAD in de controlegroepen bedroeg soms 24 tot zelfs 40%, wat doet vermoeden dat sommige studies uitgevoerd zijn tijdens een epidemie. Immuungedeprimeerde patiënten waren uitgesloten in 13 studies omwille van het risico van systemische infectie met Saccharomyces boulardii (6). Deze studie vond hoofdzakelijk plaats in de tweede lijn. Slechts 794 geïncludeerde patiënten waren niet gehospitaliseerd en voor deze groep voerden de auteurs geen subgroepanalyse uit. Een rationeler gebruik van antibiotica om antibiotica-geassocieerde diarree te voorkomen, komt niet ter sprake in het discussiegedeelte van de publicatie. De auteurs sluiten hun discussie af met de uitnodiging om het gebruik van probiotica aan te moedigen bij patiënten die antibiotica nemen en een aanzienlijk risico lopen van CDAD. Wie precies tot deze risicogroep behoort, is evenwel niet duidelijk en een specifieke evaluatie van probiotica bij deze hoogrisicogroep ontbreekt dus ook.

De JAMA publiceerde in 2012 een meta-analyse waarin probiotica een gunstig effect hadden voor de preventie van antibiotica-geassocieerde diarree over het algemeen (7). Volgens een commentaar in Evidence-Based Medicine heeft deze meta-analyse verschillende methodologische beperkingen (8). De vraag welk probioticum toe te dienen en in welke dosis moet nog beter onderzocht worden.

Besluit

Deze meta-analyse toont een mogelijk gunstig effect aan van probiotica voor de preventie van diarree door Clostridium difficile na toediening van antibiotica. De werkelijke klinische impact van deze behandelingsoptie is nog niet duidelijk. Er is nog onvoldoende bewijs om aan patiënten in de eerste lijn systematisch probiotica aan te bevelen bij inname van antibiotica.

Referenties

1. Van Winckel M. Probiotica versus placebo bij acute gastro-enteritis. Minerva online 28/08/2012.
2. Vandenplas Y, De Hert SG; the PROBIOTICAL-study group. Randomised clinical trial: the synbiotic food supplement Probiotical vs. placebo for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:862-67.
3. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:878-88.
4. McFarland LV. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol 2008;3:563-78.
5. National Clostridium difficile Standards Group. National Clostridium difficile Standards Group: report to the Department of Health. J Hosp Infect 2004;56:Suppl:1-38.
6. Behandeling van diarree door Clostridium difficile. Folia Pharmacotherapeutica 2006;33:91-3.
7. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959-69.
8. Cremonini F, Videlock EJ. Probiotics are associated with a decreased risk of antibiotic-associated diarrhea. Evid Based Med 2013;18:71-2. [Comment on Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959–69.