Minerva publiceerde in 2012 de bespreking van een systematische review die aantoont dat een kleine inspanning van de huisarts in de vorm van een eenmalig stopadvies per brief of tijdens het consult doeltreffend kan zijn bij het afbouwen van benzodiazepines (1,2). Gezien hun ongunstige risico-batenverhouding hebben benzodiazepines slechts een zeer beperkte plaats bij de aanpak van slapeloosheid bij ouderen. Bij langdurige slapeloosheid zijn ze zelfs volledig afgeraden (3). Nochtans blijkt uit bevolkingsonderzoek in België dat het gebruik van slaapmiddelen sterk toeneemt met de leeftijd. In de hoogste leeftijdsgroepen loopt het aantal gebruikers op tot 36% (4).

Een recente pragmatische (zie ook methodologie over pragmatische studies), clustergerandomiseerde klinische studie in Canada onderzocht het effect van een minimale interventie door de apotheker uitgevoerd op het ongewenst voorschrijven van benzodiazepines bij ouderen (5). In 30 apotheken rekruteerden de auteurs 303 thuiswonende 65-plussers (gemiddelde leeftijd 75 jaar) die gedurende minstens 3 opeenvolgende maanden minstens 5 geneesmiddelen en minstens één benzodiazepine voorgeschreven kregen. De deelnemers aan de studie gebruikten reeds gemiddeld ongeveer 10 jaar benzodiazepines met een gemiddelde dagdosis equivalent aan 1,3 mg lorazepam. Patiënten met dementie of een ernstige psychische stoornis waren uitgesloten. Er was concealment of allocation en zowel patiënten, artsen als apothekers waren blind voor de uitkomstmeting. Ouderen uit de interventiegroep kregen per post een infoboekje met uitleg over de nadelen van benzodiazepines en over alternatieve behandelingen voor slaap- en angststoornissen. Er werd tegelijk ook een afbouwschema voor het chronisch gebruikte benzodiazepine voorgesteld, samen met het advies om dit met de huisarts of de apotheker te bespreken. De controlegroep kreeg de gebruikelijke zorg. Volgens de intention to treat analyse was na 6 maanden bij 27% van de ouderen in de interventiegroep versus bij slechts 5% in de controlegroep gedurende tenminste 3 maanden het voorschrift voor het chronisch gebruikte benzodiazepine niet hernieuwd en niet vervangen door een voorschrift voor een ander benzodiazepine. Dit kwam neer op een gemiddeld verschil van 23% (95% BI van 14% tot 32%) en een NNT van ongeveer 4. Dat resultaat is veelbelovend aangezien cohortonderzoek aantoonde dat gestopte patiënten na een minimale interventie 10 jaar later nog steeds gestopt waren met het gebruik van benzodiazepines (1). Bij 13% van de ouderen die gestopt waren, was het benzodiazepinevoorschrift wel vervangen door een voorschrift voor antidepressiva, wat niet wordt aanbevolen (2).
Uit telefonische interviews na afloop van de studie bleek dat vrijwel elke oudere die het infoboekje had gekregen tevreden was met de informatie. Van de personen die waren gestopt, volgde 2 op 3 het afbouwschema uit het infoboekje en sprak ruim een derde erover met de huisarts. Anderzijds stopte bijna één op vier ouderen zonder hun arts of apotheker te raadplegen. Nochtans werden er geen ernstige ontwenningsverschijnselen gemeld, wat misschien het gevolg is van het feit dat het mentale en het cognitieve functioneren van de geïncludeerde ouderen zorgvuldig was gescreend vooraleer het infoboekje verstuurd werd. Het op eigen houtje afbouwen zonder ondersteuning van een hulpverlener is immers niet zonder risico’s en abrupt stoppen kan gepaard gaan met ontwenningsverschijnselen zoals angstsymptomen, slapeloosheid, verwardheid, hallucinaties en nachtmerries (6). Uit de studie bleek trouwens dat één op drie deelnemers hun gebruik niet verminderde omdat de huisarts of apotheker dit afraadde.

Besluit

Uit deze studie blijkt dat de apotheker vier ouderen met chronisch benzodiazepinegebruik een informatieboekje met afbouwschema per post moet opsturen opdat na zes maanden één oudere zijn gebruik van benzodiazepines zou stopzetten. Bij ruim 10% van de ouderen was het benzodiazepine wel vervangen door een antidepressivum.

Referenties

1. Anthierens S. Zijn minimale interventies doeltreffend om chronisch gebruik van benzodiazepines te reduceren in de eerste lijn? Minerva online 28/06/2012.
2. Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8
3. Declercq T, Habraken H, Michels J, et al. Derde opvolgrapport. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. December 2011
4. Hoge Gezondheidsraad. De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere aandacht voor ouderen. Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8571, 6 juli 2011.
5. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: the EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Intern Med 2014;174:890-8.
6. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie. Aanpak van slapeloosheid. Folia Farmacotherapeutica 2009;36:37-41.