Het bloedingsrisico bij het opstarten van een anticoagulatietherapie kwam al aan bod in 2014 naar aanleiding van 2 besprekingen (1-4).

Donzé et al. vergeleken het nut van 7 bloedingsrisicoscores, o.a. de HAS-BLED (5). Uit de resultaten van dit onderzoek bij 515 patiënten bleek dat de voorspellende waarde van de risicoscores zwak is: C statistiek van 0,54 tot 0,61 zonder significant verschil tussen de diverse scorelijsten (p=0,84). Alleen de ATRIA-score was iets performanter (0,61; 95% BI van 0,52 tot 0,70). De auteurs besloten dat de performantie van deze scores niet superieur is aan het subjectieve oordeel van de arts.

Bij patiënten met voorkamerfibrillatie kan men het trombo-embolische risico (CVA, systemische embolie) evalueren aan de hand de CHADS2-score (congestief hartfalen, hypertensie, ouder dan 75 jaar, type 2-diabetes, antecedenten van CVA of TIA) of aan de hand van de CHA2DS2-VASc-score (zelfde items met toevoeging van vasculaire aandoening, tussen 65 en 74 jaar oud, vrouw). Het bloedingsrisico bij patiënten met voorkamerfibrillatie kan geëvalueerd worden aan de hand van de HAS-BLED-score (hypertensie, abnormale nier- of leverfunctietesten, antecedenten van CVA of bloedingen of voorbeschiktheid, onstabiele INR, ouder dan 65 jaar, alcohol- of druggebruik) (6). De HAS-BLED-score wordt vooral in Europese landen aanbevolen. De CHADS2-score is soms geschikter om het bloedingsrisico te evalueren bij de start van nieuwe orale anticoagulantia (6).

In 2013 publiceerden Roldan et al. een studie waarbij ze de performantie van de HAS-BLED vergeleken met de CHADS2 en de CHA2DS2-VASc om het bloedingsrisico te voorspellen (7). De auteurs bestudeerden retrospectief 1 370 patiënten in een Spaans ambulant centrum gespecialiseerd in anticoagulatie. Alle patiënten hadden in de voorafgaande 6 maanden een stabiele INR (2,0 - 3,0) onder anticoagulatietherapie met acenocoumarol. Na mediaan 996 dagen trad bij 114 patiënten (3,0% per jaar) een ernstige bloeding op. De HAS-BLED was statistisch gezien performanter (C statistiek 0,69 (SD 0,03)) dan de CHADS2 (0,59 ± 0,03, p=0,002 voor het verschil met de HAS-BLED) en dan de CHA2DS2-VASc (0,58 ± 0,03, p=0,006).

In deze studie is de HAS-BLED dus iets performanter dan in het onderzoek van Donzé et al. (zie hoger). De auteurs geven toe dat de voorspellende waarde bescheiden blijft, maar toch superieur is aan de ATRIA-score. Voor deze stelling geven ze 4 studies op als referentie.

Besluit

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een stabiele INR onder antistolling met acenocoumarol in de afgelopen 6 maanden, HAS-BLED performanter is dan CHADS2- en CHA2DS2-VASc om het risico van majeure bloedingen te voorspellen, maar dat de predictieve waarde bescheiden blijft.

Referenties

1. Chevalier P. Warfarine en voorkamerfibrillatie: effectieve preventieve anticoagulerende behandeling met laag risico? Minerva online 28/03/2012.
2. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395-401
3. LRM. Anticoagulatie: is het bloedingsrisico voorspelbaar? Minerva online 28/05/2013.
4. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
5. Donzé J, Rodondi N, Waeber G, et al. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. Am J Med 2012;125:1095-102.
6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
7. Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S, et al. The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than the CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores In anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013;62:2199-204.