Bij de aanpak van diabetes is vroegtijdige detectie en preventie van de evolutie van chronische nierinsufficiëntie door diabetische nefropathie een belangrijke doelstelling (1). De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is momenteel de beste parameter om de nierfunctie te bepalen (2,3) en is gewoonlijk berekend op basis van de serumcreatinineconcentratie (GFRcr). De serumcreatineconcentratie kan echter afhankelijk zijn van de spiermassa, het geslacht en de leeftijd. Minerva besloot al dat geen enkele op serumcreatinineconcentratie gebaseerde formule optimaal is om de GFR bij alle patiënten en in alle situaties in te schatten (2,3). Diabetes kan ook een lagere serumcreatinineconcentratie veroorzaken wat kan leiden tot een overschatting van de GFR (4). Berekening van de GFR op basis van cystatine (GFRcys) zou een alternatief kunnen zijn, want deze is minder afhankelijk van de spiermassa, geslacht en leeftijd van de patiënt.

Tsuda et al. publiceerden in 2014 een RCT waarin ze verschillende methodes voor de inschatting van GFR vergeleken bij patiënten met en zonder diabetes (5). Op basis daarvan wilden ze nagaan of het bij patiënten met diabetes nuttig is om bij de berekening van de GFR te corrigeren voor glykemiecontrole (HbA1c). Ze includeerden 40 patiënten met diabetes (gemiddelde leeftijd 64 jaar) en 40 patiënten zonder diabetes (gemiddelde leeftijd 48 jaar) en vergeleken bij beide groepen de GFRcr, de GFRcys of een combinatie van beiden met een referentietest (Cin). De studie vond plaats in Japan en de auteurs pasten de formules aan aan deze populatie. Beide onderzoeksgroepen waren vergelijkbaar voor arteriële bloeddruk, geslacht en BMI, maar niet voor gemiddelde leeftijd (de patiënten met diabetes waren ouder). De gemiddelde HbA1c bedroeg 8,1 ± 1,5% bij patiënten met diabetes. De serumcreatinineconcentratie bedroeg 0,7 (± 0,3) mg/dl bij patiënten met diabetes en 1,2 (± 0,6) mg/dl bij patiënten zonder diabetes (p<0,0001). De geschatte GFRcr was hoger in de diabetesgroep: 75 versus 53 ml/min/1,73 m2 (p<0,0001), terwijl de inulineklaring vergelijkbaar was in beide groepen (68,1 (± 20,6) versus 62,4 (± 26,8) mg/min/1,73 m2; p=0,2866)). De intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) tussen de geschatte GFRcr en Cin bedroeg 0,669 (95% BI van 0,442 tot 0,816) bij patiënten met diabetes en 0,847 (95% BI van 0,717 tot 0,921) bij patiënten zonder diabetes. De ICC nam toe tot resp. 0,768 (95% BI van 0,593 tot 0,874) en 0,938 (95% BI van 0,879 tot 0,969) wanneer bij de berekening van de GFR gecorrigeerd werd voor Hb1Ac.

De auteurs hebben hieruit de volgende formule afgeleid om de GFR te corrigeren voor Hb1Ac:

geschatte gecorrigeerde GFRcr = geschatte GFR/(0,428 + 0,085 x HbA1c) waarbij

- geschatte GFR= GFR geschat op basis van de serumcreatinineconcentratie (in ml/min/1,73m2)

- HbA1c= geglycosyleerd hemoglobinegehalte in %.

Ze besluiten dat de inschatting van de GFR op basis van serumcreatinine of op basis van cystatine kan verbeteren wanneer men rekening houdt met de Hb1Ac. Deze correctie lijkt toepasbaar en klinisch nuttig te zijn.

Deze cross-sectionele studie is merkwaardig, deels door de eenvoudige opzet en deels door de bekomen formule. Het verschil tussen GFRcr en/of GFRsys versus Cin is klinisch belangrijk: 13 ml/min/1,73 m2. De studie heeft ook enkele beperkingen op het niveau van interne en externe validiteit. De auteurs houden geen rekening met type diabetes, duur van de evolutie en complicaties van diabetes. De leeftijd is niet gelijklopend in beide groepen. De steekproef is klein en de studie is uitgevoerd in Japan. De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd, een normale bloeddruk en een normale glomerulaire functie. We willen er overigens op wijzen dat in de evolutie van diabetische nefropathie (in het bijzonder bij patiënten met type 1-diabetes) de vermindering van de GFR pas later optreedt en dat de klinische beslissing om een behandeling op te starten met ACE-I eerder gericht is op de preventie van micro-albuminurie (7-9).

Besluit

Deze studie toont aan dat een voor HbA1c gecorrigeerde inschatting van de GFR (meestal gebaseerd op de serumcreatinineconcentratie) wenselijk is bij patiënten met diabetes die een correcte inschatting van de GFR nodig hebben. De voorgestelde formule lijkt toepasbaar en klinisch nuttig, maar de resultaten moeten bevestigd worden in andere populaties.

Referenties

1. Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, et al. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering. Chronische nierunsifficiëntie. SSMG 2012. Domus Medica. Oktober 2012.
2. Van Pottelbergh G. Wat is de meest precieze formule om de GFR te schatten? Minerva 2012(9):108-9.
3. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, et al. Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization. Ann Intern Med 2012;156:785-95.
4. Harita N, Hayashi T, Sato KK, et al. Lower serum creatinine is a new risk factor of type 2 diabetes: the Kansai healthcare study. Diabetes Care 2009;32:424-6.
5. Tsuda A, Ishimura E, Ohno Y, et al. Poor glycemic control is a major factor in the overestimation of glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes Care 2014;37:596-603.
6. Mogensen C, Christensen CK, Vittinghu E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32:787-90.
7. Vanhaeverbeek M. Antihypertensiva voor de preventie van diabetische nefropathie? Minerva 2014;13(1):2-3.
8. Lv J, Perkovic V, Foote CV, et al. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
9. ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1 diabetes and microalbuminuria receive angitensin converting enzyme inhibitors? A meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001;134:370-9.