Deze methodologisch correct uitgevoerde netwerkmeta-analyse bevestigt de globale werkzaamheid van gliflozinen en incretinemimetica, met een gunstige risico-batenverhouding, vooral bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Finerenon is effectief bij patiënten met nierinsufficiëntie en tirzepatide doet het gewicht op een zeer effectieve manier dalen. Ervan uitgaande dat de hypoglykemiërende behandeling optimaal is, blijft een multifactoriële preventieve aanpak de hoeksteen. Aan patiënten met een hoog cardiovasculair risico moeten gliflozinen worden voorgeschreven. Hun risico-batenverhouding is immers gunstiger dan die van de incretinemimetica. Wanneer gewicht centraal staat in de klinische problematiek moet men het gebruik van incretinemimetica overwegen. Bij nieraandoeningen kan finerenon overwogen worden. Het is nog te vroeg om de plaats van tirzepatide te bepalen.

Deze observationele follow-up studie van een clustergerandomiseerde RCT met Chinese personen met prediabetes suggereert dat een 6 jaar durende intensieve dieetinterventie en een gecombineerde dieet- en beweeginterventie na 30 jaar het risico van globale en cardiovasculaire mortaliteit en van cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert in vergelijking met een controlegroep.

Deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit toont aan dat de incidentie van type 2-diabetes bij patiënten met prediabetes afneemt door toevoeging van vitamine D. Er bestaat echter nog onzekerheid over de werkelijke omvang van het effect en ook de klinische omstandigheden van de bestudeerde patiënten is nog onvoldoende duidelijk.

Deze Italiaanse prospectieve observationele cohortstudie die veel relevante confounders in rekening bracht, waaronder de algemene voedselkwaliteit, toont aan dat er een statistisch significant verband bestaat tussen de inname van ultrabewerkt voedsel en meer (cardiovasculaire) sterfte bij patiënten met type 2-diabetes. De grootte van de relatie is mogelijk onderschat door enkele methodologische tekortkomingen die gepaard gaan met het gebruik van een zelfrapportagevragenlijst die niet helemaal overeenkwam met de Nova-classificatie.

Deze observationele studie van uitstekende methodologische kwaliteit werd uitgevoerd met een groep Noord-Amerikaanse zorgverleners met type 2-diabetes bij inclusie of bij wie men type 2-diabetes vaststelde tijdens de observatieperiode. De resultaten tonen een zwakke associatie tussen het gebruik van caloriearme of calorierijke dranken en globale mortaliteit of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Niettegenstaande de onderbouwing ontbreekt, kunnen we het gebruik van caloriearme en calorierijke dranken beschouwen als een mogelijke prognostische marker voor globale mortaliteit of cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij volwassen patiënten met type 2-diabetes.

Deze methodologisch correct uitgevoerde RCT toont aan dat er in tegenstelling tot een calorierestrictiedieet na 6 maanden tijdgebonden eten (gedurende 8 uur per dag) een statistisch significant gewichtsverlies optreedt ten opzichte van een controlegroep. In vergelijking met een controlegroep zag men zowel in een groep met tijdgebonden eten als in een groep met calorierestrictie een gunstige evolutie van HbA1c. Een studie met een veel groter aantal deelnemers en een follow-up gedurende meerdere jaren is echter zeker nodig om het effect van tijdgebonden eten op gewichtsverlies en cardiovasculaire risicofactoren bij diabetici te bepalen.

Deze meta-analyse met individuele patiëntgegevens brengt geen nieuwe elementen aan over het effect van SGLT2-inhibitoren op vlak van cardiovasculaire uitkomstmaten. Ze brengt daarentegen wel argumenten aan voor een verandering (i.e. een verbetering) in het natuurlijke beloop van de nierinsufficiëntie met SGLT2-inhibitoren (vooral dapagliflozine en empagliflozine) versus placebo bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, albuminurie en GFR tussen 25 en 75 ml/min/1,73 m², en bovendien onder behandeling met ACE-inhibitoren of sartanen, zowel bij diabetici met hoog cardiovasculair risico, als bij patiënten zonder diabetes hetzij met een chronische nieraandoening, hetzij met hartfalen. Dat effect is onafhankelijk van de aard van de nieraandoening of de glomerulaire functie. Vanwege de methodologische beperkingen is de vergelijking van de relatieve risico’s niet betrouwbaar en is het gevaarlijk om te veralgemenen naar alle vormen van nierinsufficiëntie.

Deze open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie toont bij patiënten met een coronaire hartziekte geen verschil aan in veiligheid en werkzaamheid wanneer de statinedosis wordt opgetitreerd tot het bereiken van LDL-cholesterol-streefwaarde <70 mg/dl in vergelijking met de onmiddellijke toediening van een statine aan vaste hoge dosis. Hoewel een aanpak die rekening houdt met de individuele respons op de behandeling interessant kan zijn, moet hiervan de echte meerwaarde nog bepaald worden.

De auteurs van deze netwerkmeta-analyse geven de voorkeur aan gliflozines boven finerenon in de behandeling van nierinsufficiëntie bij patiënten met type 2-diabetes die reeds behandeld worden ACE-remmers of sartanen. De beperkingen van deze studie laten deze stellingname echter niet toe: het bewijs van werkzaamheid van finerenon heeft betrekking op patiënten met microalbuminurie, terwijl dat van canagliflozine en dapagliflozine betrekking heeft op patiënten met macroalbuminurie. Bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen moet men rekening houden met mogelijk ernstige bijwerkingen: hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypotensie in geval van finerenon; meer amputaties, ketoacidose, genitale infecties (met inbegrip van gangreen van Fournier), orthostatische hypotensie in geval van gliflozines.

Deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat parodontale behandeling met behulp van subgingivale instrumentatie de glycemiecontrole verbetert bij mensen met zowel parodontitis als diabetes, in vergelijking met geen behandeling of gebruikelijke zorg. Het gaat om een absolute reductie in HbA1c van 0,43%, 3 tot 4 maand na de behandeling met een bestendiging na 6 maanden en 12 maanden. Als gevolg van een hoog risico van bias in ongeveer de helft van de studies beschouwt men de zekerheid van het bewijs als matig. De kans dat andere studies deze bevindingen nog kunnen wijzigen is echter onwaarschijnlijk.

Uit deze systematische review met meta-analyse en met aanzienlijke methodologische beperkingen blijkt dat zelfzorgprogramma's - een dubbelzinnig en waarschijnlijk ongepast begrip in deze review - de progressie naar type 2-diabetes bij patiënten met prediabetes kunnen vertragen of stoppen. De auteurs oordelen dat kwaliteitsvolle studies nodig zijn om het beste type interventie te bepalen. Dit soort studies lijken echter een illusie omdat een zo gepersonaliseerd mogelijke aanpak centraal staat, uiteraard binnen een structuur die compatibel is met de zorgsetting en met het type van zorgstructuur.

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat microbiota toegankelijke koolhydraten (MAC’s) leiden tot een statistisch significante verbetering van de glykemie en andere cardiovasculaire risicofactoren bij type 2-diabetespatiënten. De klinische relevantie van het effect op deze intermediaire uitkomstmaten is echter nog onduidelijk. De resultaten zijn bovendien vaak zeer heterogeen en uit subgroepanalyses blijkt dat verder onderzoek op langere termijn in specifieke populaties noodzakelijk is om duidelijke conclusies te kunnen trekken. Ook uit de umbrella reviews blijkt dat verder methodologisch kwalitatief onderzoek over voedingsinterventies bij type 2- diabetici noodzakelijk is.

Deze correct uitgevoerde metaregressieanalyse van individuele patiëntgegevens komende uit arbitrair gekozen RCT’s toont op een indirecte manier aan dat wekelijks subcutaan semaglutide 1 mg in vergelijking met dagelijks oraal empagliflozine 25 mg na 52 weken leidt tot een statistisch significante sterkere daling van HbA1c en lichaamsgewicht bij patiënten met type 2-diabetes mellitus, onvoldoende onder controle met metformine in monotherapie. De verlaging van het HbA1c met 0,6% onder semaglutide in vergelijking met empagliflozin, zou men theoretisch als een klinisch relevant verschil kunnen beschouwen. Dit zou echter wel aangetoond moeten worden in een methodologisch degelijk uitgevoerde studie.

Deze correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse met RCT’s van goede methodologische kwaliteit en voornamelijk uitgevoerd bij volwassen patiënten met type 2-diabetes toont aan dat een voedingspatroon met een lage glycemische index of lading zorgt voor een kleine statistisch significante maar klinisch relevante verbetering van HbA1C en andere cardiovasculaire risicofactoren zoals LDL-cholesterol, non-HDL-cholesterol, triglyceriden en lichaamsgewicht. De mediane follow-up bedraagt echter slechts 12 weken en het effect op lange termijn is nog onduidelijk.

Uit deze systematische review met meta-analyse blijkt dat SGLT2-inhibitoren en GLP-1-analogen die bij aanvang zonder metformine worden toegediend, het risico van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen kunnen verminderen in vergelijking met placebo bij patiënten met type 2-diabetes én een verhoogd risico van cardiovasculaire gebeurtenissen. De auteurs plaatsen in de meta-analyse de 3 medicamenteuze hyperglykemiebehandelingen ter preventie van cardiovasculaire complicaties bij type 2-diabetes conceptueel op hetzelfde niveau: metformine, SGLT2-inhibitoren en GLP-1-analogen. De gedetailleerde analyse van deze meta-analyse vergeleken met de kwaliteit van het bewijs in de literatuur, laat niet toe om dit idee te ondersteunen. Alleen studies speciaal opgezet om te beantwoorden aan deze conceptualisatie (inclusie van patiënten bij het begin van hun aandoening, langdurige follow-up, directe vergelijkingen) kunnen een voldoende niveau van bewijs leveren.

De resultaten van deze cohortstudie tonen dat fietsen geassocieerd is met een lager risico van globale en cardiovasculaire mortaliteit bij mensen met diabetes, rekening houdend met andere vormen van lichaamsbeweging en risicofactoren. Studies met herhaalde evaluaties van de fietsactiviteit en de registratie van fietsgerelateerde ongevallen zijn nodig om de dosis-responsrelatie tussen fietsen en mortaliteit nader te bepalen. We moeten rekening houden met de methodologische beperkingen van deze studie, die in feite een post-hocanalyse is van een prospectief cohort met gebreken (bijvoorbeeld het niet identificeren van de diabetestypes) en potentiële bias (bijvoorbeeld ontbrekende gegevens). De verkregen resultaten moeten worden geverifieerd door nieuwe ad-hocstudies.

Deze correct uitgevoerde cohortstudie met meer dan 16 000 deelnemers toont aan dat er geen verband bestaat tussen gewichtstoename door te stoppen met roken en het risico van cardiovasculaire aandoeningen, type 2-diabetes mellitus, kanker en COPD. Het voordeel van rookstop op vlak van mortaliteit hangt bovendien niet af van een mogelijke gewichtstoename na rookstop. Rapporteringsbias is in deze studie echter niet uitgesloten en mogelijk belangrijke confounders zijn niet in rekening gebracht.

Deze systematische review en meta-analyse van afdoende methodologische kwaliteit, maar met inclusie van zeer heterogene studies, toont voorzichtig aan dat een vezelrijk dieet, met gelijk welk soort vezels, zinvol is voor diabetespatiënten, ongeacht het type diabetes (met uitzondering van zwangerschapsdiabetes waarvoor we geen gegevens hebben).

Deze systematische review met meta-analyses van goede methodologische kwaliteit toont bij patiënten met type 2-diabetes aan dat de voordelen van gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) op vlak van majeure atherosclerotische cardiovasculaire gebeurtenissen alleen van toepassing zijn op patiënten met een vastgestelde atherosclerotische cardiovasculaire aandoening. Gliflozinen leveren wel meer winst op in het verminderen van het aantal hospitalisaties voor hartfalen en op de progressie van de nierziekte, ongeacht het bestaan van een atherosclerotische cardiovasculaire ziekte of een voorgeschiedenis van hartfalen.

Deze gerandomiseerde studie, uitgevoerd met een groot aantal patiënten, toont dat ertugliflozine bij patiënten met type 2-diabetes en atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen niet superieur is aan placebo om ernstige cardiovasculaire bijwerkingen te voorkomen.

Deze meta-analyse toont dat 8 tot 14 glykemiecontroles per week geassocieerd zijn met een verbetering van de glykemiecontrole gedurende maximaal een jaar bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten, dit in tegenstelling tot eerder onderzoek dat geen verschil aantoonde na stratificatie voor het aantal uitgevoerde tests. Deze studie vertoont een aanzienlijke methodologische bias en voegt geen enkel geloofwaardig nieuw element toe aan het probleem van de glykemiezelfcontrole bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten.

Na een 24 maanden durende follow-up van een unicenter gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen bleek bariatrische heelkunde effectiever te zijn dan een optimale medische behandeling voor het bereiken van remissie van albuminurie en chronische nierinsufficiëntie stadia G1 tot G3 en A2 tot A3 bij matig obese patiënten met type 2-diabetes.

Deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit maar gebaseerd op heterogene gegevens, toont aan dat oplosbare vezelsupplementen, naast de gebruikelijke behandeling (met inbegrip van de medicamenteuze behandeling), van belang lijken te zijn voor type 2-diabetespatiënten. De minst gecontroleeerde patiënten (hoge HbA1c, hoge HOMA-index) zouden er meer baat bij hebben. Er is geen dosis-responsrelatie gevonden. Het teveel aan vezels dat negatieve effecten kan hebben (opgeblazen gevoel, buikpijn) met een dagelijkse inname van ongeveer 10 tot 15 g oplosbare vezels zoals in de studie, lijkt zeker relevant. Laten we niet vergeten dat de aanbevolen dagelijkse dosis vezels (oplosbaar en onoplosbaar) in de algemene bevolking 25 g per dag bedraagt.

Deze retrospectieve cohortstudie suggereert dat voor de opstart van medicatie bij patiënten met type 2-diabetes, metformine veiliger en voordeliger is dan hypoglykemiërende sulfamiden op het vlak van overleving, ook wanneer de nierfunctie beperkt is tot en met stadium IIIB (eGFR >30 ml/min/1,73m²).

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie toont aan dat een behandeling met de gebruikelijke dosis linagliptine (een DPP-4-inhibitor) op vlak van cardiovasculaire veiligheid niet inferieur is aan een hoge dosis glimepiride (een hypoglykemiërend sulfamide) bij patiënten met type 2-diabetes in een relatief vroeg stadium en een verhoogd cardiovasculair risico.

Deze multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat semaglutide in vergelijking met canagliflozine leidt tot een statistisch significant sterkere daling van HbA1c en gewichtsreductie bij een geselecteerde groep type 2-diabetespatiënten die onvoldoende gecontroleerd zijn onder metformine.

Deze RCT van goede methodologische kwaliteit bij type 2-diabetespatiënten met gediagnosticeerd nierlijden die minstens 4 weken behandeld zijn met een RAA-systeemremmer, suggereert dat canagliflozine een vertragend effect heeft op de evolutie van diabetische nefropathie. Deze gegevens ondersteunen de bevindingen van het BCFI.

Deze systematische review met meta-analyse en een correct onderzoeksprotocol, waarvan de zwakke punten inherent zijn aan het design van de geïncludeerde observationele studies, laat toe om te besluiten dat er een verband bestaat tussen een plantaardig dieet en een verminderd risico van type 2-diabetes. Toch is het belangrijk om op te merken dat niet alle voedingsmiddelen op basis van planten dezelfde voordelen opleveren. De resultaten tonen aan dat diëten op basis van ‘gezond’ plantaardig voedsel (fruit, groenten, zaden, peulvruchten, noten) meer voordelen bieden bij het voorkomen van type 2-diabetes dan diëten met zogenaamd ‘ongezond’ plantaardig voedsel (zoals geraffineerde granen, suiker en zetmeelrijke voedingsmiddelen).

De auteurs concluderen dat, na 24 maanden, meer dan een derde van de patiënten met type 2-diabetes die een strikte dieetopvolging kregen, een remissie van type 2-diabetes hadden en dat een aanhoudende remissie van type 2 diabetes gepaard ging met blijvend gewichtsverlies. We moeten opmerken dat de geïncludeerde patiënten obees waren en vrijwilligers, dat de diabetes gemiddeld sinds 3 jaar was vastgesteld en dat de gebruikte medische middelen zeer aanzienlijk waren.

De niet-sluitende resultaten van deze narratieve review van de literatuur laten niet toe om de doeltreffendheid van complexe interventies door eerstelijnsverpleegkundigen bij patiënten met diabetes mellitus te ondersteunen met een objectieve parameter zoals HbA1c. Wanneer we echter het economische perspectief of de tevredenheid van de patiënt in rekening brengen, is het mogelijk dat zij kunnen leiden tot een echt voordeel, vooral bij patiënten die slecht gecontroleerd zijn.

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

Deze systematische review met netwerkmeta-analyse van goede methodologische kwaliteit die 3 orale antidiabetica met elkaar vergelijkt, toont aan dat het gebruik van de SGLT-2-inhibitoren (gliflozines) en van GLP-1-analogen (incretinemimetica) geassocieerd is met een lagere globale mortaliteit in vergelijking met het gebruik van DPP-4-inhibitoren (gliptines) of placebo of geen behandeling.

Deze DiRECT-RCT toont na een follow-up van 12 maanden aan dat een programma gericht op een significante en bewaarde gewichtsdaling uitgevoerd in de eerstelijnszorg met een opgeleide verpleger of diëtist, winst oplevert op vlak van remissie van type 2-diabetes, zelfs na het stoppen van orale antidiabetica, bij obese patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria van type 2-diabetes sinds maximaal 6 jaar.

Uit twee systematische reviews met meta-analyse blijkt dat GLP-1-analogen een veilig alternatief zijn voor basaal insuline in het titratieschema van glykemieverlagende behandeling voor patiënten met type 2-diabetes mellitus. Langwerkende preparaten zijn hierbij effectiever gebleken dan kortwerkende preparaten.

Het effect van GLP-1-analogen op ‘harde’ eindpunten zoals cardiovasculaire gebeurtenissen en progressief nierfalen blijft momenteel nog onduidelijk. Met liraglutide kon geen effect op een daling van de nierfunctie, noch op het optreden van terminaal nierlijden versus placebo aangetoond worden in een studie met een samengesteld cardiovasculair eindpunt als primaire uitkomstmaat. Een statistisch significante winst op cardiovasculair vlak kon men niet aantonen met exenatide versus placebo bij patiënten met type 2-diabetes en een belangrijke cardiovasculaire voorgeschiedenis.

De resultaten van het CANVAS Program komen overeen met de resultaten van de EMPA-REG-studie die we reeds besproken hebben in Minerva. In vergelijking met placebo heeft canagliflozine een gunstig effect op cardiovasculair vlak bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. De resultaten wijzen erop dat een negatief effect op de nierfunctie uitgesloten kan worden. Het veel grotere risico van amputatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo vormt echter een ernstig probleem. In de EMPA-REG-studie waren geen gegevens beschikbaar over amputaties. Het is dus niet duidelijk of het hier gaat om een klasse-effect van de giflozinen.

Deze RCT onderzoekt de werkzaamheid van liraglutide voor de preventie van type 2-diabetes bij patiënten met prediabetes en obesitas of overgewicht en minstens 1 risicofactor. Een behandeling gedurende 3 jaar met liraglutide 3 mg in combinatie met meer fysieke activiteiten en een beperking van de calorie-inname, vermindert het risico van het ontstaan van type 2-diabetes. Het uitstel van de incidentie van type 2-diabetes kan toegeschreven worden aan het onmiddellijke effect van liraglutide op de nuchtere glykemie. Deze studie levert geen harde argumenten die een verband aantonen tussen gewichtsverlies en de primaire uitkomstmaat. Er zijn talrijke ongewenste effecten vastgesteld en het aantal borstkankers is verontrustend.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review van zowel gerandomiseerde gecontroleerde studies als van cohortstudies toont aan dat het dagelijks gebruik van kunstmatige zoetstoffen niet leidt tot gewichtsverlies of het verminderen van de incidentie van metabool syndroom, type 2-diabetes, hypertensie en cardiovasculaire gebeurtenissen. Cohortstudies suggereren zelfs een negatieve invloed op metabole en cardiale effecten. De resultaten moeten echter kritisch geïnterpreteerd worden wegens de grote heterogeniteit in substanties en frequentie van gebruik.

In deze pragmatische RCT van goede methodologische kwaliteit over het mogelijke nut van glykemiezelfcontrole bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten is er geen verschil in HbA1c en in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tussen de patiënten zonder zelfcontrole, de patiënten met zelfcontrole 1 maal per dag en de patiënten met zelfcontrole 1 maal per dag in combinatie met automatische feedback via het controletoestel.

De diagnostische accuraatheid van eenvoudige testen (HbA1c en nuchtere glykemie) voor de opsporing van prediabetes is matig. De populaties die met deze testen geïdentificeerd worden als prediabetespatiënten, variëren aanzienlijk naargelang de gebruikte criteria. Er bestaat dus een risico om spontaan interventies op te zetten bij vals-positieve patiënten en om niets te ondernemen bij vals-negatieve patiënten. De orale glucosetolerantietest is de gouden standaard, maar is minder eenvoudig af te nemen. Metformine en leefstijlinterventies hebben enig preventief effect op de ontwikkeling van diabetes, maar het klinische effect is waarschijnlijk overschat. Voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis is het niet mogelijk om besluiten te formuleren. De optie om te screenen en vroegtijdig te behandelen riskeert dus weinig effectief te zijn voor de preventie van type 2-diabetes.

Uit een grote progressieve cohortstudie kunnen we besluiten dat het gebruik van GLP-1-analogen en DPP-4-inhibitoren bij patiënten met type 2-diabetes mellitus niet gepaard gaat met een toename van pancreatitis. Een andere grote retrospectieve cohortstudie suggereert dat GLP-1-analogen, maar niet DPP-4-inhitoren, geassocieerd zijn met galblaaslijden. Verder onderzoek is echter noodzakelijk om dit te bevestigen.

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse kunnen we besluiten dat een gecombineerde leefstijlinterventie voor de behandeling van zwangerschapsdiabetes het risico van macrosomie vermindert. Verder onderzoek is nodig om de potentiële effecten op korte en op lange termijn bij moeder en kind te evalueren.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar gebaseerd op studies van geringe tot matige methodologische kwaliteit, laat niet toe om aan te tonen dat insulinesecretagogen werkzaam zijn voor de preventie van type 2-diabetes bij personen met een verhoogd risico van type 2-diabetes.

Deze nieuwe systematische review met meta-analyse bevestigt dat er geen bewijs is om aspirine toe te dienen in primaire cardiovasculaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

Deze dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat de toevoeging van linagliptine aan een behandeling met metformine en empagliflozine bij onvoldoende gecontroleerde patiënten met type 2-diabetes op korte termijn leidt tot een statistisch significante daling van HbA1c. Of deze triple behandeling ook op lange termijn zal leiden tot klinisch relevante voordelen, moet verder onderzocht worden.

Ook deze meta-analyse toont aan dat 140/90 mmHg geldt als veilige streefwaarde voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus.

Het lijkt correct om te bevestigen dat liraglutide het cardiovasculaire risico niet doet toenemen. Het is echter op dit ogenblik niet mogelijk om op een objectieve manier te besluiten dat liraglutide een voordeel biedt op het vlak van cardiovasculaire risico’s bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. Het hypoglykemiërende effect en het effect op gewicht staan vast, maar bij het voorschrijven van deze molecule moet men ook rekening houden met het financiële aspect.

Op basis van deze analyse van vooraf bepaalde secundaire renale eindpunten van de EMPA-REG-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van empagliflozine versus placebo bij type 2-diabetespatiënten met hoog cardiovasculair risico een gunstig effect heeft op de progressie van nefropathie. Of deze behandeling ook nefropathie kan voorkomen en of de gunstige resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle type 2-diabetespatiënten moet verder onderzocht worden.

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat het toevoegen van DPP4-inhibitoren aan een behandeling met glykemiërende sulfamiden bij type 2-diabetespatiënten het risico op hypoglykemie met de helft verhoogt. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer DPP4-inhibitoren worden toegevoegd aan een behandeling met metformine + hypoglykemiërend sulfamide (9) of aan een behandeling met hypoglykemiërende sulfamiden alleen wanneer metformine niet gebruikt kan worden.

Deze recente meta-analyse van goede methodologische kwaliteit versterkt de evidentie dat er voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus geen echte eerste keuze bestaat. Het medicament dat het best aansluit bij het co-morbiditeitsprofiel van deze patiënt bepaalt de uiteindelijke keuze.

Deze placebogecontroleerde RCT toont aan dat het toevoegen van liraglutide aan multipele dagelijkse insuline-injecties bij patiënten met onvoldoende gecontroleerde glykemiecontrole een statistisch significante verbetering geeft van HbA1c zonder verhoogd risico op hypoglykemie. Bovendien stelde men ook een daling van de insulinedosis en van het lichaamsgewicht vast. In hoeverre dit resultaat zich zal vertalen in een klinisch relevante winst op het vlak van harde uitkomstmaten en of deze combinatie ook op lange termijn veilig is, moet verder onderzocht worden.

Deze systematische review met meta-analyse van observationele studies toont een mogelijk verband aan tussen een toename van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en industrieel geproduceerde transvetzuren. Tussen cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en verzadigde vetzuren is er echter geen verband vastgesteld. Er is evenmin een verband aangetoond tussen de incidentie van type 2-diabetes en de consumptie van verzadigde vetzuren of transvetzuren.

Deze studie met ernstige methodologische beperkingen brengt geen nieuwe elementen aan om de indicatie of het gangbaar voorschrijven van insuline glargine te versterken en helpt ons evenmin in de discussie om de apotheker beter te betrekken in deze zorgcontext. Voor de aanpak van chronische aandoeningen, zoals type 2-diabetes, blijft het zeer moeilijk om, naast punctuele interventies, zorgmodellen te vinden met een werkelijk klinisch voordeel op harde eindpunten voor de patiënt.

Uit deze niet-geblindeerde opvolgstudie van een oorspronkelijke RCT kunnen we besluiten dat zowel leefstijlaanpassingen als een behandeling met metformine significant het ontstaan van type 2-diabetes mellitus over 15 jaar doet verminderen bij personen met een hoog risico op de ontwikkeling van type 2-diabetes mellitus. De resultaten van de opvolgstudie suggereren een meerwaarde van leefstijlinterventies op lange termijn om type 2-diabetes mellitus te voorkomen. Ook zag men bij vrouwen een statistisch significante afname van micro-vasculaire complicaties met leefstijlinterventies.

Deze RCT van goede methodologisch kwaliteit besluit dat er na mediaan 3 jaar opvolging met empagliflozine versus placebo een statistisch significante reductie optreedt van een samengesteld cardiovasculair eindpunt bestaande uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA bij patiënten met type 2-diabetes en hoog cardiovasculair risico. Een vergelijking van empagliflozine met andere antidiabetica bij een minder geselecteerde groep patiënten met type 2-diabetes is echter nodig om de plaats van deze molecule te kunnen bepalen.

Deze clustergerandomiseerde studie bij patiënten met multimorbiditeit (diabetes en/of coronair lijden) én met symptomen van depressie, toont aan dat multidisciplinaire samenwerking gebaseerd op een korte psychologische interventie en geïntegreerd in de gebruikelijke zorg, de symptomen van depressie kan verminderen en de zelfzorgcapaciteit van patiënten met chronische aandoeningen kan verhogen. De effectgrootte is gering en kleiner dan aanvankelijk voorzien, maar de studie vond plaats bij een (sterk) maatschappelijk achtergestelde populatie. Het effect van deze interventie moet nog onderzocht worden in de Belgische zorgcontext.

Uit deze post-hoc analyse van een open-label gerandomiseerde studie blijkt dat er een verband bestaat tussen een troponineconcentratie ≥ 14ng/l gemeten met een hoog-sensitieve troponinetest en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij type 2-diabetespatiënten met stabiele ischemische hartziekte. Op basis van deze studie kunnen we echter niets besluiten over het klinisch nut van deze hoog-sensitieve troponinetest buiten de context van acuut coronair syndroom.

In tegenstelling tot de gunstige besluiten van de auteurs van de beide hier besproken meta-analyses over dapagliflozine, stellen we vast dat deze publicaties voor zorgverleners geen nieuwe, relevante informatie aanbrengen voor de aanpak van type 2-diabetes. Bovendien is er geen balans opgemaakt tussen de risico’s en de baten. We blijven ons dus afvragen of het relevant is om molecules zoals de gliflozinen voor te schrijven.

Na de UKPDS- en de ACCORD-studie is dit de derde opvolgstudie die aantoont dat een intensieve daling van de glykemie bij type 2-diabetespatiënten geassocieerd is met een daling van het cardiovasculaire risico op lange termijn. Dit resultaat versterkt het pleidooi voor een intensieve aanpak van de HbA1c-spiegels mits het risico op hypoglykemie onder controle blijft.

Uit deze systematische review met meta-analyses kunnen we besluiten dat er bij volwassenen een statistisch significante relatie bestaat tussen sedentaire tijd en globale mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit, kankergerelateerde mortaliteit en incidentie van kanker en diabetes mellitus. Het verband was onafhankelijk van de fysieke activiteitsgraad.

Deze meta-analyse van onvoldoende methodologische kwaliteit brengt geen enkele relevante nieuwe boodschap aan voor de behandeling van type 2-diabetes. Deze kritische bespreking laat toe om de relevantie van het voorschrijven van moleculen zoals gliflozinen, in vraag te stellen. De verhouding tussen de baten (niet aangetoond) en de risico’s (duidelijk op korte termijn en onzeker op lange termijn) is voor Minerva niet gunstig.

Zowel de albumine/creatinine ratio als de ongecorrigeerde albuminurie hebben een vergelijkbare aantonende en uitsluitende kracht voor het opsporen van proteïnurie bij patiënten met diabetes. Het bepalen van ongecorrigeerde albuminurie verdient echter de voorkeur omdat deze test goedkoper is.

Hoewel de resultaten van een intensieve bloeddruk- en glykemiecontrole in verschillende studies verschillen, lijkt een snelle, doelgerichte en geïndividualiseerde multifactoriële aanpak van type 2-diabetes op langere termijn aanzienlijke voordelen op te leveren.

Deze studie toont aan dat een voor HbA1c gecorrigeerde inschatting van de GFR (meestal gebaseerd op de serumcreatinineconcentratie) wenselijk is bij patiënten met diabetes die een correcte inschatting van de GFR nodig hebben. De voorgestelde formule lijkt toepasbaar en klinisch nuttig, maar de resultaten moeten bevestigd worden in andere populaties.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat leefstijlinterventies in een realistische context voor de preventie van type 2-diabetes het gewicht kunnen verminderen. Naarmate interventies meer corresponderen met de huidige, internationale richtlijnen voor de preventie van diabetes, neemt het bekomen gewichtsverlies toe.

Deze systematische review van heterogene studies toont aan dat BIAsp 30 in vergelijking met IGlar op korte termijn resulteert in een statistisch significante maar klinisch weinig relevante verbetering van HbA1c bij patiënten met type 2-diabetes die onvoldoende onder controle zijn met orale antidiabetica. Deze studie zegt niets over de plaats van insuline-analogen ten opzichte van humane insulines.

Deze observationele studie toont aan dat een gezonder dieet met vooral meer fruit, meer groeten en een beperkte alcoholinname de kans op het ontstaan van nieuw chronisch nierlijden of het verergeren van bestaand chronisch nierlijden bij patiënten met type 2-diabetes lijkt te verminderen. Daarnaast was er een verband tussen het meer ontstaan of verergeren van chronisch nierlijden en een te lage inname van proteïnen, maar er was geen verband met de hoeveelheid zoutinname.

Deze meta-analyse van observationele onderzoeken toont een zwakke associatie aan tussen een verhoogde consumptie van fruit en een afname van het risico van diabetes. De relatieve risico’s variëren naargelang de fruitsoort. Fruit vervangen door fruitsap heeft geen preventief effect, en verhoogt zelfs het risico van diabetes.

Deze Amerikaanse multicenter RCT bij zwaarlijvige of obese type 2-diabetici kon geen lange termijn effect van een intensieve leefstijlaanpassing op het vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen aantonen.

Deze studie biedt geen bewijs dat screenen naar diabetes en vroegtijdige behandeling bij personen met een hoog risico een gezondheidsvoordeel oplevert.

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat interventies die fysieke activiteiten stimuleren een matig effect hebben op het vlak van de vermindering van HbA1c, maar ze laten niet toe om het effect te bepalen op de metabole controle van diabetes op lange termijn. Zoals ook de auteurs besluiten, kan deze meta-analyse wel pistes aanwijzen voor verder onderzoek dat zich kan richten op bepaalde vormen van interventies.

Deze systematische review van goede methodologische kwaliteit toont aan hoe schaars de gegevens zijn over de werkzaamheid en de veiligheid van de thiënopyridines als cardiovasculaire preventie, specifiek bij patiënten met type-2 diabetes. We kunnen geen enkele conclusie trekken. Alleen een oudere studie toont aan dat ticlopidine effectiever is dan aspirine voor de secundaire preventie van CVA/TIA.

Deze open-label RCT die exenatide vergelijkt met glimepiride bij type 2-diabetespatiënten met overgewicht en met een Hba1c van gemiddeld 7,5% onder maximale metfominedosis in monotherapie, besluit dat de GLP-1 analoog exenatide beter is in het behouden van een goede glykemiecontrole dan het hypoglykemiërend sulfamide glimepiride. Bovendien zag men met exenatide minder (niet-ernstige) hypoglykemieën en trad er in tegenstelling tot glimeperide gewichtsverlies op. Patiënten die exenatide namen stopten wel vaker de behandeling omwille van gastro-intestinale ongewenste effecten. Over het effect van exenatide op cardiovasculair risico kunnen we uit deze studie niets besluiten.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit maar met sterk heterogene studies kan niet aantonen dat metformine in vergelijking met andere behandelingen de globale en cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met type 2-diabetes verlaagt.

Uit deze meta-analyse van studies die het effect van een monotherapie met DPP4-inhibitoren versus andere orale antidiabetica op glykemiecontrole onderzochten kunnen we besluiten dat DPP4-inhibitoren op cardiovasculair vlak even veilig zijn als andere orale antidiabetica. Een beschermend effect van DPP4-inhibitoren voor cardiovasculaire gebeurtenissen kon met deze studie niet aangetoond worden.

Deze studie van goede methodologische kwaliteit besluit dat curcumine een veilig en doeltreffend middel kan zijn ter preventie van de ontwikkeling van type 2-diabetes bij pre-diabetespatiënten. Langere termijnstudies bij grotere en meer diverse populaties moeten de bekomen resultaten bevestigen alvorens we curcumine een plaats kunnen geven als preventief middel tegen type 2-diabetes.

Deze meta-analyse bevestigt de adviezen van de huidige aanbeveling, namelijk dat het bij niet met insuline behandelde type 2-diabetespatiënten niet nuttig is om systematisch glykemiezelfcontrole aan te bieden. Op basis van de noden van de individuele patiënt kan glykemiezelfcontrole echter wel aangewezen zijn.

Deze clustergerandomiseerde RCT besluit dat na vijf jaar een vroege, intensieve behandeling van patiënten tussen 40 en 69 jaar met type 2-diabetes mellitus ontdekt na screening, geassocieerd is met een kleine, niet-significante daling in de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen en sterfte. Uit deze studie kunnen we niets besluiten over het nut van screening van type 2-diabetes mellitus.

Deze studie met een beperkte methodologische kwaliteit besluit dat een interventie van de apotheker de glykemiecontrole positief kan beïnvloeden bij patiënten met type 2-diabetes. Het effect is echter gering en niet eenduidig. Langdurig onderzoek met voldoende oog voor het standpunt van de patiënt moet de duurzaamheid van dergelijke initiatieven aantonen.

Deze narratieve review van vijf door de producent van insuline glargine gefinancierde RCT’s toont een statistisch voordeel aan van insuline glargine versus NPH insuline bij ouderen met onvoldoende gecontroleerde diabetes onder orale antidiabetica. De incidentie van nachtelijke en ernstige nachtelijke hypoglykemie is lager met insuline glargine, maar de klinische relevantie hiervan is beperkt. Een ouder systematisch overzicht met meer studies bevestigt het gunstiger effect op HbA1c en op (alle) ernstige hypoglykemieën niet. De kosten/batenverhouding van insuline glargine versus insuline NPH blijft een belemmering.

Er is nog steeds onvoldoende evidentie over het klinisch belang van doelgerichte gestructureerde groepseducatie voor de behandeling van type 2-diabetes. Ook het effect van peer support blijft onduidelijk.

Deze systematische review en meta-analyse toont aan dat gestructureerde oefentherapie het HbA1c kan doen dalen bij patiënten met type 2-diabetes. De aard van de geleverde inspanning (aërobe oefeningen, weerstandstraining of een combinatie) beïnvloedt het resultaat niet. Oefeningen gedurende minstens 150 minuten per week geven een aanzienlijk beter resultaat dan minder intensieve oefenprogramma’s. Het netto-effect van oefentherapie is afhankelijk van het feit of ook andere interventies uitgevoerd worden.

Globaal gezien kunnen we uit deze studie niet besluiten dat olmesartan systematisch een klinisch voordeel heeft voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (door het optreden van microalbuminurie te vertragen).

Een combinatie van aërobe training en weerstandstraining zorgt na zes tot negen maanden voor een geringe daling van HbA1c bij patiënten met type 2-diabetes. Wanneer de training zich focust op één aspect (aëroob of weerstand) is het effect op HbA1c niet meer significant versus een controlegroep zonder training.

Bij directe vergelijking van de OAD voor de behandeling van type 2-diabetes bevestigt deze systematische review het primordiale belang van metformine in monotherapie of in associatie op het vlak van werkzaamheid en veiligheid in vergelijking met andere orale antidiabetica.

De verschillende behandelingen die men mogelijk kan toevoegen aan de associatie van metformine en een hypoglykemiërend middel, verschillen onderling niet qua effect op HbA1c; men dient iedere behandelingsoptie per patiënt af te wegen en rekening te houden met de mogelijke ongewenste effecten.

Uit deze studie kunnen we besluiten dat HbA1c &#8805;6,5% in vergelijking met nuchtere glykemie en een orale glucose tolerantietest, weinig gevoelig is om de diagnose van type 2-diabetes te stellen bij patiënten met een verhoogd risico van type 2-diabetes.

De resultaten van deze nieuwe meta-analyse over de DPP-4-inhibitoren bevestigen dat ze geen meerwaarde hebben op het vlak van werkzaamheid en veiligheid ten opzichte van de andere orale antidiabetica. De farmacovigilantie meldt zeldzame maar ernstige ongewenste effecten (pancreatitis, pancreaskanker of andere vormen van kanker).

De resultaten van dit observationeel onderzoek van zeer goede methodologische kwaliteit tonen aan dat, na correctie van de gegevens, het cardiovasculaire risico en/of de cardiovasculaire sterfte niet toeneemt met de combinatie van metformine en een hypoglykemiërend sulfamide in vergelijking met een andere diabetesbehandeling.

Deze studie toont aan dat HbA1c >5,5% beter dan nuchtere glykemie 110 tot 126 mg/dl het risico van coronaire hartziekte, CVA en globale mortaliteit kan voorspellen bij personen zonder type 2-diabetes bij inclusie. Deze studie zegt niets over de diagnostische waarde van HbA1c bij diabetes.

Deze systematische review, gebaseerd op een klein aantal studies, kan niet bewijzen dat individuele educatie versus gewone zorg de HbA1c kan doen dalen bij patiënten met type 2-diabetes. Groepseducatie leidde wel op korte termijn (zes tot negen maanden) maar niet op langere termijn (twaalf tot achttien maanden) tot een grotere daling van de HbA1c in vergelijking met individuele educatie. Geen enkele studie liep over lange termijn.

De resultaten van deze studie wijzen op een gunstig effect op de evolutie van retinopathie na vier jaar intensieve glykemiecontrole (streefwaarde HbA1c <6%) en intensieve hypolipidemiërende behandeling (toevoeging van fenofibraat aan simvastatine), maar niet na intensieve hypertensiebehandeling (streefwaarde systolische bloeddruk <120 mmHg). We dienen deze resultaten wel te kaderen in het (al dan niet) globale voordeel van de drie behandelingsopties.

Een gewichtsverlies van minstens tien kilogram gedurende één jaar leidt tot een significante daling van het aantal apnoe-episodes bij diabetes type 2-patiënten met obesitas.

De resultaten van deze nieuwe analyse van de ADVANCE-studie bij patiënten met type 2-diabetes tonen aan dat het nuttig is niet alleen diabetes onder controle te houden, maar ook de andere cardiovasculaire risicofactoren te verminderen, in dit geval te hoge bloeddrukwaarden.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met suboptimaal gecontroleerde diabetes mellitus type 2, het toevoegen van insuline-analogen aan metformine en hypoglykemiërende sulfamiden een significante daling van HbA1c veroorzaakt. De daling van HbA1c hangt niet af van het gebruikte insulineschema. Een basaal insulineschema gaat gepaard met minder hypoglykemiëen en minder gewichtstoename.

Deze studie toont aan dat bij Chinese personen met een gestoorde glucosetolerantietest het ontstaan van diabetes mellitus type 2, op basis van weinig objectieve criteria, kan uitgesteld worden door aanpassing van dieet en toename van beweging. Of er een gunstig effect is op harde eindpunten, staat nog steeds niet vast.

De resultaten van deze RCT bij diabetici met stabiele angor bevestigen dat er momenteel geen bewijs is van het nut van een interventionele therapeutische aanpak versus een medicamenteuze aanpak bij stabiele angor, ongeacht het al of niet bestaan van diabetes. Voor de patiëntengroep bij wie overbrugging aangewezen is, moet de hier vastgestelde winst nog bevestigd worden.

Het voordeel van een striktere versus een minder strikte antihypertensieve behandeling bij diabetici was reeds bekend. Deze post-hoc analyse toont aan dat het voordeel in absolute cijfers waarschijnlijk nog groter is wanneer diabetes samengaat met voorkamerfibrillatie, wat het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen verhoogt.

In deze RCT heeft het toevoegen van metformine aan insuline bij type 2-diabetes geen effect op het primaire samengestelde eindpunt (micro- en macrovasculaire uitkomsten). De associatie heeft eventueel wel een effect op het vlak van macrovasculaire preventie (secundaire uitkomstmaat), maar dat moet nog bevestigd worden.

Deze meta-analyse groepeert de belangrijkste RCT’s en analyseert de meerwaarde van intensieve glykemiecontrole versus referentiebehandeling bij type 2-diabetes. Voor sommige cardiovasculaire uitkomstmaten is er een voordeel, maar niet voor globale mortaliteit. Voor de praktijk levert deze meta-analyse geen nieuwe duidelijke informatie op (welk type antidiabeticum, welke streefwaarden in functie van de patiëntkenmerken). De meta-analyse roept dezelfde vragen op als de geïncludeerde studies (intensieve behandeling verhoogt het risico bij personen met reeds lang bestaande diabetes en dus met een groter cardiovasculair risico).

Tien jaar na het stopzetten van de UKPDS-studie, die het belang onderzocht van een intensieve behandeling van type 2-diabetes (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) versus een conventionele behandeling, toont deze observationele studie een blijvend gunstig effect aan op het aantal microvasculaire gebeurtenissen en een gunstig effect op lange termijn (tien jaar na het beëindigen van de RCT) op de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit.

Deze observationele studie toont aan dat het gunstige cardiovasculaire effect van een intensieve bloeddrukcontrole versus een conventionele controle verdwenen is 8,6 jaar na het stopzetten van de RCT. Rekening houdende met de resultaten van de Steno-2-studie kunnen we besluiten dat alleen een volgehouden, goede bloeddrukcontrole cardiovasculaire winst zal opleveren op langere termijn.

Uit dit onderzoek blijkt dat het systematisch aanbieden van zelfcontrole aan alle nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetespatiënten niet leidt tot een snellere en betere glykemiecontrole.

Op het vlak van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen toont deze RCT geen voordeel aan van een intensieve behandeling met als doel een lagere streefwaarde van HbA1c te bekomen bij patiënten met type 2-diabetes en met (sterk) verhoogd cardiovasculair risico. De aanpak van andere cardiovasculaire risicofactoren blijft de belangrijkste doelstelling, eerder dan het bereiken van een HbA1c lager dan 7%.

Een consensus van internationale diabetesverenigingen beveelt aan om niet langer rosiglitazon voor te schrijven omwille van de risico’s en de beschikbare alternatieven. Dit bevestigt de conclusies van vroegere Minervabesprekingen en andere recent gepubliceerde gegevens.

Dit onderzoek bevestigt het bewezen voordeel van metformine en het mogelijke risico van rosiglitazon wat betreft cardiovasculaire accidenten. Behalve voor metformine voldoen de gegevens in de RCT’s echter niet voor een degelijke evaluatie.

Deze nieuwe studie in Japan bevestigt dat het nut van aspirine voor primaire preventie bij type 2-diabetici zonder perifeer vaatlijden niet aangetoond is, maar dat de morbiditeit verhoogt.

Deze studie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetes toont aan dat glykemiecontrole vlugger bereikt wordt met een insulinebehandeling (zowel met subcutane insulinepomp als met meerdere inspuitingen per dag) dan met orale antidiabetica. Significant meer patiënten die onmiddellijk met insuline behandeld worden, vertonen na één jaar een optimale glykemiecontrole zonder medicatie. Omwille van de intensiteit van de behandeling en het beperkte tijdsinterval, zowel van de behandeling (maximaal 24 dagen) als van de opvolging (1 jaar), kunnen we momenteel geen conclusies trekken voor de praktijk.

Deze placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie met onvoldoende power levert geen bewijs voor het nut van aspirine en/of anti-oxidantia voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen of van overlijden bij diabetici met asymptomatisch vaatlijden van de onderste ledematen. Hiermee sluit deze studie aan bij de conlusies van eerdere studies en meta-analyses over primaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

Deze studie kan niet aantonen dat bij patiënten met recent vastgestelde type 2-diabetes een gestructureerd groepseducatieprogramma effectiever is dan verbeterde gewone zorg op het vlak van daling in HbA1c. Een (geringe) verbetering van andere uitkomstmaten is voor deze studie niet meer dan hypothesevormend. Literatuuroverzichten toonden echter aan dat goed omkaderde educatieprogramma’s een gunstig effect hebben.

De plaats van gliptinen in de aanpak van diabetes kan nog steeds niet bepaald worden omwille van het tekort aan overtuigende bewijzen, in het bijzonder op het vlak van veiligheid.

Deze studie toont het nut aan van een intensieve behandeling van type 2-diabetes met een gliclazide met vertraagde vrijstelling, gecombineerd met andere antidiabetica, gericht op een streef HbA1c = 6,5%, in de preventie van nefropathie. Er is geen bewijs van winst op het vlak van macrovasculaire gebeurtenissen. Een andere studie met gelijkaardig protocol werd vroegtijdig stopgezet omwille van het toegenomen risico van overlijden met een intensieve behandeling. Voor patiënten met type 2-diabetes blijven de aanbevelingen dus ongewijzigd: rookstop, aangepaste voeding en fysieke inspanningen, controle van de bloeddruk, plaatjesremmers en statines indien geïndiceerd, en glykemiecontrole gericht op HbA1c< 7%.

Deze studie bevestigt het belang van een globale aanpak van type 2-diabetes waarbij alle risicofactoren strikt worden aangepakt bij patiënten met type 2-diabetes en verhoogd cardiovasculair risico (blijvende microalbuminurie). Het beschermende effect van een dergelijke multifactoriële aanpak op het gebied van cardiovasculaire preventie (na 7,8 jaar) zet zich verder na 13,3 jaar met daarbovenop een daling van de mortaliteit.

Volgens deze systematische review met meta-analyse, leiden farmaceutische adviezen door de apotheker tijdens de begeleiding van patiënten met type 2-diabetes tot een significante daling van HbA1c. Deze daling blijft echter ver verwijderd van een correcte glykemiecontrole. Een effect op harde eindpunten (zoals micro- en macrovasculaire gebeurtenissen) kon niet onderzocht worden.

Deze studie toont aan dat de oudere OAD (metformine en tweede generatie hypoglykemiërende sulfamiden) even of zelfs meer effectief zijn op het vlak van glykemiecontrole en van andere intermediaire uitkomsten dan de nieuwere en duurdere OAD (thiazolidinediones, gliniden en acarbose). Metformine is het enige OAD met een bewezen voordeel op macrovasculair gebied.

Deze studie toont aan dat het toevoegen van insulineanalogen aan metformine en hypoglykemiërende sulfamiden bij onvoldoende diabetesregeling een significante daling van HbA1c veroorzaakt. Slechts een minderheid van de patiënten bereikt echter na één jaar de streefwaarde voor HbA1c (= 6,5%). Bifasische of postprandiale insulineanalogen doen het HbA1c statistisch significant meer dalen dan basale insulineanalogen, maar veroorzaken ook meer hypoglykemieën en gewichtstoename; de klinische relevantie van deze resultaten blijft dus ter discussie. Deze studie verandert niets aan de huidige richtlijnen die bij onvoldoende glykemiecontrole met orale antidiabetica NPH-insuline vóór het slapengaan aanbevelen.

Deze meta-analyse bevestigt het nut van een statine ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met diabetes. De potentiële winst is des te groter naarmate het risico groter wordt. Bij diabetespatiënten zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire gebeurtenissen, blijft het belangrijk de cardiovasculaire risicofactoren te bepalen, ook om de potentiële winst van een statine te evalueren.

Het vroegere besluit van Minerva wordt bevestigd: artsen dienen zeer voorzichtig te zijn bij het voorschrijven van rosiglitazon. Er is nog geen meerwaarde aangetoond van rosiglitazon ten opzichte van andere orale antidiabetica en het geneesmiddel heeft een hoger risico van myocardinfarct en hartinsufficiëntie. Metformine waarvan het cardiovasculaire voordeel vaststaat, blijft de eerstekeuzebehandeling voor type 2-diabetes.

Deze studie toont aan dat de dagelijkse onderhuidse toediening van twee doses exenatide bij patiënten met ongecontroleerde type 2-diabetes onder behandeling met glitazon, al dan niet gecombineerd met metformine, effectiever is dan placebo op gebied van verlaging van HbA1c en lichaamsgewicht. We beschikken niet over gegevens wat betreft morbimortaliteit. Gegevens over de ongewenste effecten zijn voor het grootste deel beperkt tot de korte termijn. Zoals een recente meta-analyse over geneesmiddelen die inwerken op het incretinesysteem besluit, moet de plaats van exenatide in de medicamenteuze strategie nog bepaald worden. Wanneer orale antidiabetica falen in geval van type 2-diabetes, is insuline (op dezelfde manier toegediend als exenatide) een meer bewezen en aanbevolen behandeling.

Deze meta-analyse includeert enkel studies van de firma die pioglitazon produceert. Bij type 2-diabetici heeft pioglitazon een voordeel in de preventie van overlijden, myocardinfarct en CVA versus elk vergelijkingsproduct (waaronder rosiglitazon of andere combinaties met orale antidiabetica die het risico kunnen vergroten) of versus placebo. Het risico van hartinsufficiëntie neemt toe. Extrapolatie van de resultaten is niet mogelijk: de patiëntengroep is slecht omschreven en personen met een “te hoog risico” werden geëxcludeerd. Deze meta-analyse kan dus onvoldoende bewijzen aanbrengen die de veiligheid van pioglitazon garanderen, waarvan de werkzaamheid bovendien minder groot is dan deze van andere orale antidiabetica (tweede generatie sulfonylurea, metformine). Als toevoeging aan metformine blijkt pioglitazon minder werkzaam te zijn dan sulfonylurea.

Deze systematische review vindt geen studies over het effect van meglitiniden op harde eindpunten zoals morbiditeit en mortaliteit. Ten opzichte van metformine geven ze méér hypoglykemieën en méér gewichtsstijging. Ze zijn bovendien veel duurder. Deze gegevens worden bevestigd in een recente meta-analyse. Metformine blijft de eerste keuze bij type 2-diabetes. De plaats van meglitiniden dient nog te worden onderbouwd.

Deze netwerk meta-analyse toont geen statistisch significant verschil in het risico van ontwikkelen van diabetes bij de behandeling van hypertensie tussen ACE-I, de calciumantagonisten, bètablokkers en placebo. Enkel bij gebruik van diuretica is er een geringe toename van het risico. Gericht wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan van diabetes mellitus type 2 bij een antihypertensieve behandeling, in casu diuretica, en de eventuele klinische implicaties hiervan, is nodig. In afwachting hiervan blijven de Belgische richtlijnen en de besluiten van de consensusconferentie van kracht: laaggedoseerde thiazidediuretica zijn eerste keuze bij ongecompliceerde essentiële hypertensie. Bij type 2-diabetes zonder nierlijden zijn laaggedoseerde thiazidediuretica naast de ACE-I (en bij intolerantie hiervan de sartanen) eerste keuze.

Deze studie toont aan dat een combinatie van antihypertensiva effectief is voor preventie van macrovasculaire eindpunten bij patiënten met type 2-diabetes, die tevens andere cardiovasculaire risicofactoren hebben en van wie de meerderheid een bloeddruk heeft boven de aanbevolen streefwaarden voor type 2-diabetici (130/85 mm Hg). Deze studie bevestigt daarmee eerdere studies die het belang aantoonden van bloeddrukcontrole bij diabetici en tevens de plaats van (eraan verwante) thiazidediuretica in de behandeling van hypertensie bij diabetici. Het behandelen van het geheel aan cardiovasculaire risicofactoren van de patiënt met diabetes blijft fundamenteel.

Deze meta-analyse toont aan dat bij type-2 diabetici rosiglitazon het risico van myocardinfarct en mogelijk van cardiovasculair overlijden verhoogt in vergelijking met placebo of met een ander oraal antidiabeticum. Rosiglitazon heeft geen klinische meerwaarde tegenover andere orale antidiabetica. Op basis van deze bevindingen is het raadzaam om voorzichtig te zijn met het voorschrijven van rosiglitazon. Metformine heeft een bewezen cardiovasculair voordeel en blijft daarom eerste keuze.

Deze meta-analyse besluit dat inhalatie-insuline een niet-invasief alternatief is voor preprandiale subcutane insuline-toediening. De glykemiecontrole is iets minder goed, maar de behandeling zou beter aanvaard worden dan subcutane injecties met insuline. Er zijn onvoldoende gegevens over pulmonale veiligheid op lange termijn, effect op de glykemie bij acute bovenste luchtweginfecties en kosteneffectiviteit. Aangezien subcutane insuline een veilig en doeltreffend alternatief is, blijft dit de eerste keuze.

Deze studie toont aan dat bij obese patiënten met gestoorde nuchtere glykemie of gestoorde glucosetolerantie, behandeling gedurende drie jaar met rosiglitazon 8 mg/d de incidentie van diabetes type-2 kan reduceren. Het beschermende effect van rosiglitazon weegt echter niet op tegen de onzekerheid over een langdurige blijvende bescher-ming, het risico van ernstige ongewenste effecten (hartfalen), de hoge kostprijs en de onzekerheid over een bescherming tegen het ontstaan van latere diabetescomplicaties. In de praktijk zal men bij patiënten met gestoorde nuchtere glykemie of glucosetolerantie in de eerste plaats de voordelen van een matige calorierestrictie door gezonde voeding in combinatie met een matige verhoging van fysieke activiteit voorstellen. Enkel voor hoogrisico-patiënten met verdere evolutie van hun glucose-intolerantie kan men een medicamenteuze interventie overwegen. Metformine en acarbose hebben hierbij de voorkeur vanwege hun betere veiligheid.

Deze Cochrane review en een andere overzichtsstudie (4) besluiten dat er geen klinisch relevant verschil is in glykemiecontrole of ongewenste effecten tussen snelwerkende insulineanalogen en humane insulines. Het enige voordeel van de ultrasnelwerkende insulineanalogen is het gebruiksgemak voor de patiënt (toediening rond het moment van de maaltijd). Gegevens over werkzaamheid en veiligheid op lange termijn ontbreken momenteel.

Deze studie bij relatief jonge, zwaarlijvige type 2-diabetici toont aan dat er geen verschil is in glykemiecontrole tussen insuline glargine en rosiglitazon, toegevoegd aan een falende behandeling met metformine en een hypoglykemiërend sulfamide. De glitazonen kunnen hartfalen uitlokken en gegevens over veiligheid van rosiglitazon en insuline glargine op lange termijn ontbreken. Op basis van deze studie kan daarom geen wetenschappelijk onderbouwde keuze worden gemaakt. Omwille van de praktische voordelen voor de patiënt kunnen we kiezen voor insuline. NPH-insuline geniet de voorkeur omwille van de lange ervaring en de lagere prijs.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een hypolipemiërende behandeling, in het bijzonder statines, het cardiovasculaire risico significant doet dalen zowel bij diabetici als bij niet-diabetici. Het voordeel is groter bij type 2-diabetici. In secundaire preventie is de indicatie voor een hypolipemiërende behandeling bij zowel diabetici als niet-diabetici voldoende onderbouwd. In primaire preventie echter is het absolute risicoverschil niet statistisch significant en hangt de winst af van het cardiovasculaire risico van de patiënt. Op basis van deze meta-analyse zijn er dus geen argumenten om aan te nemen dat er in primaire preventie voor diabetici en niet-diabetici een verschil zou zijn in doeltreffendheid van een hypolipemiërende behandeling. Bij het voorschrijven van een statine moet men rekening houden met het risico van potentieel ernstige ongewenste effecten.

Deze studie toont dat toevoeging van rosiglitazon aan glipizide bij type 2-diabetici ouder dan 60 jaar de metabole controle significant verbetert en de ziekteprogressie vertraagt. Er zijn echter belangrijke methodologische beperkingen en de resultaten kunnen niet veralgemeend worden naar patiënten in de huisartspraktijk. De positie van rosiglitazon in het therapeutische beleid van de huisarts blijft daarom onvoldoende onderbouwd. Er is nog niet onderzocht of er een verschil is in optreden van complicaties en in kosteneffectiviteit tussen rosiglitazon en overschakelen. Alleen bij personen die metformine en sulfonylurea niet verdragen, kan overschakelen op rosiglitazon overwogen worden.

Deze diagnostische studie toont aan dat geen enkele soort inspanningsgebonden pijn voldoende sensitief of specifiek is om perifeer arterieel vaatlijden te bevestigen of uit te sluiten. Tevens worden veel patiënten met perifeer arterieel vaatlijden niet gediagnosticeerd wegens de afwezigheid van de klassieke claudicatioklachten. Perifeer arterieel vaatlijden kan door de huisarts vastgesteld worden met behulp van de enkelarmindex (EAI). Een normale EAI ligt tussen 1,00 en 1,39. Het meten van de EAI is zinvol bij patiënten met inspanningsgebonden pijn in de onderste ledematen. Daarnaast moeten andere cardiovasculaire risicofactoren, zoals rookgedrag, hypertensie, diabetes en lipidenafwijkingen, aangepakt worden. Op basis van de huidige beschikbare evidentie kunnen we screening van alle patiënten door middel van een EAI niet aanraden.

Deze meta-analyse besluit dat bij personen met een hoog risico op diabetes het opstarten van een ACE-inhibitor of een angiotensine-II-receptorantagonist overwogen moet worden ter preventie van diabetes. Gezien de heterogeniteit van de geïncludeerde studies (populatie, interventies) is deze conclusie niet voldoende onderbouwd. De belangrijkste adviezen ter preventie van diabetes blijven gewichts-reductie (5 à 10%) en een halfuur matige fysieke activiteit per dag.

De FIELD-studie kon bij diabetici met een verhoogd cardiovasculair risico geen effect aantonen van fenofibraat op het totale aantal coronaire gebeurtenissen. Andere studies met andere fibraten gaven tegenstrijdige resultaten. Het effect van statines is bij deze groep patiënten wel voldoende aangetoond.

Deze studie bij diabetes type 2-patiënten met een hoog cardiovasculair risico kan geen significant effect van pioglitazon aantonen op het vooraf vastgelegde primaire eindpunt (globale mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit). De conclusie van de auteurs is gebaseerd op de statistisch significante resultaten van een secundair eindpunt. Deze conclusie is echter niet onderbouwd. Er zijn significant meer hospitalisaties omwille van hartfalen bij gebruik van pioglitazon. Voorlopig blijft de juiste plaats voor pioglitazon, toegevoegd aan een behandeling met dieet met of zonder orale antidiabetica (met of zonder insuline), onduidelijk bij hoog-risicopatiënten en zeker bij de ‘gemiddelde’ diabeticus.

Deze studie van het ‘Diabetes Preventie Program’ stelt vast dat bij ongeveer de helft van de populatie met gestoorde glucosetolerantie, een metabool syndroom aanwezig is. Door middel van een intensief programma van leefstijlaanpassingen (laagcalorische vetarme voeding en fysieke activiteit met matige inspanning, zoals flink wandelen gedurende minstens 150 minuten per week) was na drie jaar zowel het aantal nieuwe gevallen van metabool syndroom als het aantal bestaande gevallen gereduceerd. Metformine tweemaal daags 850 mg had een zelfde effect, maar minder sterk dan de leefstijlaanpassingen. Er bestaat echter nog onduidelijkheid over de waarde van het metabool syndroom als marker voor cardiovasculair risico. De cardiovasculaire risicofactoren die deel uitmaken van de criteria voor metabool syndroom dienen als zodanig te worden aangepakt, en leefstijlaanpassingen spelen hierin een belangrijke rol. Het diagnosticeren van een ‘metabool syndroom’ heeft momenteel weinig gevolgen voor de klinische praktijk.

Deze studie toont aan dat het opstarten van atorvastatine 10 mg het aantal eerste cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert bij diabetes type 2-patiënten met minstens één bijkomende cardiovasculaire risicofactor. De reductie treedt op onafhankelijk van de startwaarde van het LDL-cholesterol. Hoewel bepaalde richtlijnen aanraden om op basis van deze resultaten bij alle diabetes type 2-patiënten een statine op te starten, blijft het belangrijk om bij de individuele patiënt een globaal risicoprofiel op te maken en op basis van deze evaluatie te beslissen om al dan niet een statine voor te schrijven. Er zijn nog onvoldoende argumenten om bij diabetes type 2-patiënten zonder additionele risicofactoren systematisch een statine voor te schrijven.

Deze observationele studie besluit dat er een dosisafhankelijke relatie bestaat tussen koffiedrinken en het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Minstens vijf koppen (vrouwen) of minstens tien koppen (mannen) koffie per dag verlagen de kans op diabetes type 2. Koffiedrinken kan anderzijds het cardiovasculaire risico verhogen.

Deze studie toont aan dat een lage dosis ramipril (1,25 mg per dag) geen effect heeft op de cardiovasculaire (en renale) uitkomsten bij patiënten met diabetes type 2 en albuminurie. Een hoge dosis ACE-inhibitor, met name ramipril 10 mg per dag, blijft de aangewezen behandeling voor deze patiënten.

Deze post-hoc analyse van een RCT kan geen meerwaarde aantonen van irbesartan ten opzichte van amlodipine ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij type-2-diabetici met macroproteïnurie. ACE-inhibitoren blijven daarom voor deze patiënten te verkiezen boven sartanen.

Dit onderzoek toont aan dat een intensieve, multifactoriële aanpak van de verschillende risicofactoren voor cardiovasculair lijden bij diabetespatiënten met microalbuminurie, het risico van cardiovasculair lijden met de helft doet afnemen in vergelijking met een meer conventionele behandeling. Verder onderzoek moet aantonen hoe dit in de praktijk kan worden geïmplementeerd.

Door de gebrekkige methodologie en twijfels over de betrouwbaarheid van de gerapporteerde resultaten van deze studie is het niet mogelijk om conclusies te trekken over het effect van acarbose in de preventie van cardiovasculaire aandoeningen en arteriële hypertensie bij personen met een gestoorde glucosetolerantie. Er zijn geen andere studies gepubliceerd over dit onderwerp.

Uit deze studie blijkt dat acarbose een preventief effect heeft op de ontwikkeling van diabetes. De studie liep over 3,3 jaar, te kort om uitspraken te doen over het effect op lange termijn. De gastro-intestinale bijwerkingen zijn bovendien opvallend en de uitval is hoog. Het is daarom nog te vroeg om acarbose voor te schrijven ter preventie van diabetes. Personen met een groot risico diabetes te ontwikkelen, hebben baat bij een evenwichtige voeding en voldoende lichaamsbeweging.

Deze studie toont aan dat het mogelijk is om bij obese patiënten tussen 40 en 65 jaar oud met gestoorde glucosetolerantie diabetes te voorkomen door middel van een begeleide interventie met dieet en verhoogde lichaamsbeweging. De resultaten van deze studie zijn bemoedigend op de korte termijn. Een gezonde levensstijl is uiteindelijk goed voor iedereen. Dergelijke interventies zijn redelijk goedkoop en hebben wellicht weinig biochemische neveneffecten. Het gebrek aan een gedegen psychologische evaluatie enerzijds en een kosteneffectiviteitanalyse op (middel)lange termijn anderzijds maken dat er nog heel wat meer onderzoek noodzakelijk zal zijn vooraleer wijzigingen in levensstijl een ‘evidence based’ bijdrage leveren aan de preventie van diabetes type 2.

Hoewel deze studie suggereert dat bij diabeten met meertaks coronair lijden CABG de voorkeur heeft boven PTCA, is er nood aan aanvullende gegevens alvorens een evidence-based aanbeveling te kunnen maken.

Het lijkt zinvol om ook aan bejaarde diabetespatiënten ß-blokkers voor te schrijven als secundaire preventie na een acuut myocardinfarct. Verder prospectief en placebogecontroleerd onderzoek dient dit echter hard te maken.

De resultaten van UKPDS 36 tonen dat diabetespatiënten met een hoge kans op complicaties herkend kunnen worden door slechts twee bloeddrukmetingen binnen het jaar na diagnose. Deze metingen zijn immers geassocieerd aan een risico op complicaties dat even groot is als de ‘updated mean systolic blood pressure’ gemeten over jaren. Het belang voor een vroegtijdige behandeling van hypertensie bij diabetespatiënten wordt hiermee onderstreept.

De klinische trial (UKPDS 33) evalueerde het beleid van een intensieve glycemieregeling aan de hand van farmaca om een evaluatie mogelijk te maken van de individuele behandelingen. Tevens in een observationeel onderzoek (UKPDS 35) kon worden aangetoond dat een betere glucosecontrole het risico op complicaties vermindert en dat de behandelingen veilig zijn bij het klinisch gebruik en kan een ruimere reductie van HbA1c worden nagestreefd. Dit kan worden bereikt door een meer vroegtijdige combinatie van behandelingen of door het gebruik van nieuwe behandelingen die de volgende jaren ter beschikking zullen komen om zo het risico op myocardinfarct verder te reduceren.

Deze studie stelt vast dat zwangere vrouwen zonder vooraf bestaande diabetes mellitus gescreend kunnen worden op diabetes mellitus in de 24e tot 28e zwangerschapsweek met behulp van een nuchtere glycemiebepaling. Wanneer een afkapwaarde van 4.8 mmol/L (86.5 mg/100 ml) wordt gehanteerd kan een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 76% worden bereikt. Alleen vrouwen met een nuchtere glycemie 4.8 mmol/L (86.5 mg/100 ml) komen in aanmerking voor een 50 g glucosetolerantietest.

Moderne diabeteszorg vraagt continue actieve aandacht van de huisarts. Strikte, quasi protocollaire opvolging van de Vlaamse consensus stelt de huisarts in staat om waarschijnlijk minstens even goede, zo niet betere resultaten te behalen dan de poliklinische specialistensetting.

Uit deze interessante, goed gestructureerde studie kan niet worden besloten dat men normotensieve, normo-albuminurische patiënten met diabetes type 2 systematisch op enalapriltherapie (of ace-inhibitoren) moet plaatsen. Er zijn nog bijkomende lange-termijnstudies noodza-kelijk.

Als startbehandeling worden obese diabetes type 2-patiënten bij voorkeur intensief behandeld met metformine (streefwaarde nuchtere glycemie < 6 mmol/l of 108 mg/dl) om de kans op diabetesgerelateerde eindpunten te verminderen. De combinatie van metformine met andere orale antidiabetica lijkt een verhoogd risico te geven op diabetesgerelateerde mortaliteit.

Om de kans op microvasculaire complicaties te verminderen is het aan te bevelen om diabetes type 2-patiënten intensief te behandelen met sulfamiden of insuline. Een gunstig effect van intensieve behandeling op de mortaliteit is in deze studie echter niet aangetoond.

Bij de behandeling van hypertensie bij diabetes type 2 zijn een ace-inhibitor (captopril) en een b-blokker (atenolol) even effectief wat de bloeddrukcontrole en het voorkómen van micro- en macro-vasculaire complicaties betreft.

Bij diabetespatiënten is het essentieel dat de huisarts hypertensie actief opspoort en strikt behandelt met een streefwaarde <150/80 mm Hg.

Uit de resultaten van de besproken prospectieve studie volgt dat in de praktijk langwerkende sulfamiden bij gezonde bejaarden met type 2 diabetes kunnen worden gebruikt zonder belangrijk risico op hypoglycemie, op voorwaarde dat hun glycemiecontrole suboptimaal is.