Bij patiënten met nefropathie en microalbuminurie of proteïnurie hebben sartanen eenzelfde proteïnurieverlagend effect als ACE-inhiitoren (1). Bij diabetici is geen extra nierbeschermend effect aangetoond van ACE-inhibitoren en angiotensine-II-receptorantagonisten ten opzichte van andere antihypertensiva (2). Alleen trandolapril, een ACE-inhibitor, heeft een bewezen preventief effect op microalbuminurie bij diabetici met hypertensie (3). Voor de sartanen is een dergelijk voordeel niet aangetoond.

In een multicenter RCT van goede methodologische kwaliteit (ROADMAP genoemd) (4). onderzochten de auteurs of olmesartan 40 mg per dag werkzamer was dan placebo bij het vertragen of voorkómen van microalbuminurie. Ze includeerden 4 447 type 2-diabetici van 18 tot 75 jaar. De deelnemers hadden in 97% van de gevallen minstens twee cardiovasculaire risicofactoren naast diabetes. Andere antihypertensiva dan ACE-inhibitoren of sartanen waren toegelaten bij een bloeddruk ≥130/80 mmHg. De mediane opvolgingsduur bedroeg 3,2 jaar.

Tachtig procent van de patiënten in de olmesartangroep en 71% in de placebogroep bereikte de streefbloeddruk (<130/80 mmHg) (gemiddelde verschil van 3,1/1,9 mmHg). Microalbuminurie trad op bij 8,2% (olmesartan) en 9,8% (placebo) van de patiënten. De tijd tot het ontstaan van microalbuminurie was verlengd met 25% in de olmesartangroep (HR 0,75; 95% BI van 0,62 tot 0,92; p=0,006 voor de gecorrigeerde waarden). De auteurs melden dat de resultaten na correctie voor bloeddrukcijfers, in het voordeel bleven van olmesartan. De waarden die ze opgeven (in ‘area under the curve’) waren echter statistisch randsignificant. De winst was groter voor de patiënten met een initiële bloeddruk >135 mmHg, een HbA1C ≤7,3 en een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) <84 ml/min/1,73m². Olmesartan ging gepaard met een kleine reductie van de GFR. Het verschil voor de incidentie van niet-fatale cardiovasculaire gebeurtenissen was statistisch niet significant (3,6% vs 4,1%; p=0,37). In de olmesartangroep traden daarentegen meer fatale cardiovasculaire gebeurtenissen op (15 patiënten (0,7%) versus 3 (0,1%); p=0,01), vooral bij de patiënten met vooraf gekend coronair lijden.

Bij diabetici zijn cardiovasculaire klinische gebeurtenissen meer levensbedreigend dan terminaal nierlijden (5). Het reële nut van olmesartan op lange termijn voor de preventie van de cardiovasculaire gebeurtenissen moet nog beter geëvalueerd worden, wat de auteurs van deze RCT ook bevestigen.

In de DIRECT-studies (6), besproken in Minerva (7), was candesartan (16 tot 32 mg per dag) niet beter dan placebo voor de preventie van microalbuminurie bij patiënten met type 1- of type 2-diabetes (8). Bij type 2-diabetes is er geen voordeel versus placebo vastgesteld, onafhankelijk van of er al of niet sprake was van arteriële hypertensie.

Besluit

Globaal gezien kunnen we uit deze studie niet besluiten dat olmesartan systematisch een klinisch voordeel heeft voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (door het optreden van microalbuminurie te vertragen).

Referenties

1. Persu A. Verlaging van proteïnurie met sartanen, alleen of in combinatie. Minerva 2009;8(3):26-7.
2. Verpooten G.A. Zijn ACE-inhibitoren en angiotensine-II-receptorantagonisten nierbeschermend? Minerva 2006;5(10):157-9.
3. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:1941-51.
4. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al; ROADMAP trial investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17.
5. Verpooten G.A. Lage dosis ramipril bij diabetische nefropathie? Minerva 2005;4(4):57-9.
6. Chevalier P. Effect van candesartan op diabetische retinopathie. Minerva 2009;8(8):110-1.
7. Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al; DIRECT Programme Study Group. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1385-93.
8. Bilous R, Chaturvedi N, Sjolie AK, et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes. Ann Intern Med 2009;151:11-20.