Het vervolg op...

Minerva publiceerde in 2008 een bespreking van de COURAGE-studie bij 2 287 patiënten met stabiele angor (1,2). Het uitvoeren van coronaire angioplastiek bovenop een optimale medische behandeling had in deze studie geen meerwaarde. 34% van de geïncludeerde patiënten had diabetes. In 2008 voerden Schomig et al. een meta-analyse uit waarbij ze onder meer de resultaten van de COURAGE-studie includeerden (3). Ook hiervan verscheen een bespreking in Minerva (4). Schomig et al. stelden wel een mogelijk voordeel vast van angioplastiek versus medicamenteuze behandeling.

In recent gepubliceerde RCT’s met voldoende gedetailleerde resultaten is dit voordeel echter niet bevestigd. Blijft het voordeel van angioplastiek in het geval van stabiele angor én diabetes overeind?

In 2009 verscheen een RCT (5) waarbij de auteurs het effect over vijf jaar vergeleken van vroegtijdige revascularisatie (percutane angioplastiek of coronaire overbrugging) samen met een intensieve medicamenteuze aanpak versus medicamenteuze aanpak alleen bij 2 368 type 2-diabetici met stabiele myocardischemie. Deze studie met factorieel opzet onderzocht ook het nut om al of niet een HbA1c-waarde lager dan 7% na te streven. Mortaliteit was de primaire uitkomstmaat. De belangrijkste secundaire uitkomstmaat (met powerberekening) was een samengesteld eindpunt van majeure cardiovasculaire gebeurtenissen (overlijden, myocardinfarct of CVA). Voor deze twee uitkomstmaten was er geen enkel statistisch significant verschil tussen de revascularisatie- en de medicamenteuze groep (p=0,97, p=0,70) en ook niet tussen de groep met strikte (HbA1c<7) en minder strikte glykemiecontrole (p=0,89, p=0,13). Er was geen enkel statistisch significant voordeel voor angioplastiek. Voor coronaire overbrugging daarentegen was er wel een voordeel in vergelijking met medicamenteuze behandeling (22,4% versus 30,5% majeure cardiovasculaire gebeurtenissen, p=0,01). De patiëntkenmerken bij aanvang waren in deze groep erg verschillend van de angioplastiekgroep: meer mannen, meer patiënten met voorgeschiedenis van myocardinfarct, enz… Tussen de onderzoeksgroepen was er geen verschil op het vlak van ongewenste effecten. Bij het streven naar een lagere HbA1c traden er wel meer ernstige hypoglykemieën op.

Besluit

De resultaten van deze RCT bij diabetici met stabiele angor bevestigen dat er momenteel geen bewijs is van het nut van een interventionele therapeutische aanpak versus een medicamenteuze aanpak bij stabiele angor, ongeacht het al of niet bestaan van diabetes. Voor de patiëntengroep bij wie overbrugging aangewezen is, moet de hier vastgestelde winst nog bevestigd worden.

Referenties

1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al; for the COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
2. Schröder E. De plaats van coronaire angioplastiek bij stabiele angor. Minerva 2007;6(10):152-3.
3. Schömig A, Mehilli J, de Waha A, et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based stragegy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:894-904.
4. Schröder E. Stabiele angor: medicamenteuze behandeling of angioplastiek? Minerva 2009;8(7):92-3.
5. BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.