Het vervolg op...

De ADVANCE-studie onderzocht op basis van een factorieel opzet bij patiënten met type 2-diabetes het effect op macro- en microvasculaire gebeurtenissen van perindopril plus indapamide versus placebo (1) en van een intensieve behandeling van diabetes (streefwaarde HbA1c ≤ 6,5%) versus standaardbehandeling op basis van de plaatselijke zorgcultuur (2). Minerva besprak beide publicaties (3,4). Enerzijds bevestigden we dat een striktere controle van de bloeddruk bij diabetici (o.a. door gebruik van een diureticum) nuttig is. Anderzijds plaatsten we vraagtekens bij het nut van een intensievere antidiabetische behandeling bij patiënten met verhoogd cardiovasculair risico dat niet aan diabetes te wijten is.

In 2009 verscheen een publicatie waarin de auteurs onderzochten of de resultaten voor de behandeling met antihypertensiva in de ADVANCE-studie anders zijn bij diabetici (n=11 140) met (7,6%) of zonder voorkamerfibrillatie (5). Deze patiënten hebben een hoger risico van cardiovasculaire gebeurtenissen en een hogere totale mortaliteit (risico na correctie 61% groter). De bloeddrukdaling met behandeling versus placebo was dezelfde bij patiënten met of zonder voorkamerfibrillatie: 5,3/2,3 mmHg (SE 0,8/0,4) en 5,9/2,3 mmHg (SE 0,2/0,1). Voor de patiënten met of zonder voorkamerfibrillatie was er evenmin een verschil in de relatieve risicoreducties voor totale mortaliteit, cardiovasculaire sterfte en coronaire gebeurtenissen. Het risico bij voorkamerfibrillatie was initieel wel hoger. Als gevolg hiervan was voor de auteurs in absolute cijfers het voordeel toch groter: NNT van 39 voor totale mortaliteit over vijf jaar in het geval van voorkamerfibrillatie en 84 zonder voorkamerfibrillatie (geschatte NNT’s zonder vermelding van betrouwbaarheidsintervallen). Voor de cardiovasculaire sterfte schatten ze de NNT op 42 in het geval van voorkamerfibrillatie en op 120 zonder voorkamerfibrillatie. Het gaat evenwel over een post-hoc analyse van de resultaten van een studie die niet is opgezet om voorkamerfibrillatie te onderzoeken bij deze patiënten. Dit kan een belangrijke bron van bias zijn (vergissing in de initiële classificatie van voorkamerfibrillatie, paroxysmale voorkamerfibrillatie niet geregistreerd).

Besluit

Het voordeel van een striktere versus een minder strikte antihypertensieve behandeling bij diabetici was reeds bekend. Deze post-hoc analyse toont aan dat het voordeel in absolute cijfers waarschijnlijk nog groter is wanneer diabetes samengaat met voorkamerfibrillatie, wat het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen verhoogt.

Referenties

1. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al; ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40.
2. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.
3. Chevalier P. Combinatie ACE-inhibitor en diureticum voor alle diabetici? Minerva 2007;6(9):140-1.
4. Chevalier P, Wens J. Intensiteit van glykemiecontrole en cardio- (micro- en macro-)vasculair risico. Minerva 2008;7(7):108-9.
5. Du X, Ninomiya T, de Galan B, et al; ADVANCE Collaborative Group. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study. Eur Heart J 2009;30:1128-35.