Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

UKPDS toonde in een eerder gepubliceerde trial reeds aan dat een strenge bloeddrukcontrole over gemiddeld 8,4 jaren follow-up, het risico op microvasculaire complicaties, CVA en sterfte ten gevolge van diabetes aanzienlijk kon reduceren 1. Dit verband kon niet worden aangetoond voor myocardinfarct. Uit observationele analyse van de UKPDS-data kan wel bijkomende informatie worden verkregen over het risico op complicaties, waaronder myocardinfarct, voor verschillende niveaus van bloeddruk. Op deze wijze kan worden nagegaan of er drempels bestaan waaronder een verdere daling van de bloeddruk een verdere risicoreductie geven.

Deze studie met dezelfde opzet als de UKPDS 35 2 onderzoekt op prospectieve wijze het verband tussen de systolische bloeddruk over de tijd en het risico op micro- en macrovasculaire complicaties bij patiënten met diabetes type 2. Van de 7.416 nieuw gediagnosticeerde diabetes type 2-patiënten konden er uiteindelijk 3.642 worden behouden voor analyse van relatieve risico’s. Net als bij UKPDS 35 zijn de primaire uitkomstmaten enerzijds elke complicatie of overlijden gerelateerd aan diabetes en anderzijds de totale mortaliteit. Secundaire uitkomstmaten zijn: acuut hartinfarct, CVA, amputatie en microvasculaire complicaties (voornamelijk retinale fotocoagulatie). De incidentie van klinische complicaties blijkt, naast de significante relatie met de glycemiewaarde (UKPDS 35), eveneens sterk gerelateerd te zijn aan de systolische bloeddruk. Voor cataractextractie werd deze relatie echter niet aangetoond. De uitgangswaarde voor de bloeddruk was het gemiddelde van de metingen op maanden twee en negen na de diagnose; vervolgens werd de bloeddruk geëvalueerd als een jaarlijkse ‘updated mean systolic blood pressure’. Deze werd voor elke deelnemer berekend vanaf de uitgangswaarde voor elk jaar follow-up (zie bespreking op blz. 132).

De niet-gecorrigeerde cumulatieve incidentie of als incidentiecijfer. De cumulatieve incidentie (syn: 'risico') is de 'proportie' van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. Het incidentiecijfer wordt berekend door het aantal nieuwe zieken in een bepaalde periode te delen door de ‘populatie at risk’. De populatie at risk wordt bepaald door het totaal aantal tijdseenheden dat alle personen in het onderzoek het risico liepen om de ziekte te ontwikkelen, zoals per 1.000 patiëntjaren. Bijvoorbeeld, in een studie over het optreden van ernstige gastrointestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’s worden bij 16 patiënten gastrointestinale bloedingen vastgesteld. De duur van de studie is 9 maanden, maar niet alle patiënten worden even lang opgevolgd. Men telt de duur van follow-up van alle patiënten bij elkaar op en komt tot een totaal van 8.000 patiëntjaren; het incidentiecijfer in deze populatie is dus 16/8.000 of 2/1.000 patiëntjaren.">incidentiecijfers werden berekend voor elke categorie van de jaarlijkse ‘updated mean systolic blood pressure’. Correctie gebeurde via een Poisson-regressie-model voor mannelijk geslacht, blank ras, leeftijd van diagnose 50-54 jaar en duur van diabetes tussen 7,5 en 12,5 jaren. De resultaten worden weergegeven als aantal gebeurtenissen per duizend persoonsjaren follow-up (tabel 1).

Tabel 1: Incidentiecijfers (per duizend persoonsjaren follow-up en gecorrigeerd m.b.v. Poisson-regressie-model voor mannelijk geslacht, blank ras, leeftijd bij diagnose 50-54 jaar en duur van diabetes tussen 7,5 en 12,5 jaar) van complicaties bij patiënten met diabetes type 2 per categorie van ‘updated mean systolic blood pressure’ (UKPDS 36).

Het risico op elk van de geëvalueerde macro- en microvasculaire complicaties bij diabetes type 2 bleek sterk geassocieerd met de bloeddruk. Elke daling van 10 mm Hg in ‘updated mean systolic blood pressure’ werd geassocieerd met een risicoreductie van 12% (95% BI 10-14; p<0,0001) voor elke complicatie gerelateerd aan diabetes, 15% (95% BI 12-18; p<0,0001) voor overlijden ten gevolge van diabetes, 11% (95% BI 7-14; p<0,0001) voor myocardinfarct en 13% (95% BI 10-16; p<0,0001) voor microvasculaire complicaties. Er werd geen verband aangetoond tussen bloeddruk en cataractextractie. Per tensiecategorie komen macrovasculaire complicaties nagenoeg twee keer zo veel voor dan microvasculaire. De relatie met de bloeddruk lijkt sterker te zijn in de klinische trial (UKPDS 38) dan in deze observationele studie, maar in de trial zijn de betrouwbaarheidsintervallen breder. Een drempel waaronder complicaties niet langer verminderen, werd niet waargenomen evenmin als een drempel waarboven het risico op complicaties niet langer toeneemt.

Bespreking

Deze observationele analyse toont een schatting van de risicoreductie die kan worden bereikt door het therapeutisch reduceren van de bloeddruk. De resultaten komen duidelijk overeen met deze uit de trial, waarbij een gerandomiseerde groep patiënten werd onderworpen aan een strikte bloeddrukcontrole. Na aftrek van de verschillen in bloeddruk tussen de meer en minder strikt geregelde groep uit de trial, is het ogenschijnlijke effect van deze behandeling enkel significant voor sterfte ten gevolge van diabetes, CVA en hartfalen. De afwezigheid van enige significante interactie doet vermoeden dat het effect van de behandeling niet verschillend is naargelang de hoogte van de bloeddruk die wordt behandeld. De HOPE- en MICRO- HOPE-studies tonen eveneens effecten die niet uitsluitend kunnen worden verklaard door een verandering in de bloeddruk 3. Dit doet vermoeden dat de behandeling met ACE-inhibitoren en ß-blokkers hartbeschermende effecten heeft die niet worden verklaard door de bloeddrukreductie. Zo zijn beide ook heilzaam bij hartfalen. Het gereduceerde risico op hartfalen kan onrechtstreeks ook het risico op CVA hebben verminderd, maar hiervan is er geen bewijs.

Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire ziekte is mogelijk verschillend voor diabeten en niet-diabeten. Dit kon natuurlijk niet worden onderzocht in deze studie die uitsluitend diabeten includeerde. De MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) echter toont aan dat het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire sterfte kleiner is bij diabetespatiënten dan bij niet-diabeten 4. Een verhoogde bloeddruk heeft wel een groter pathogenetisch belang voor CVA en hartfalen.

Net zoals bij HbA1c is er ook geen bloeddrukwaarde die dient te worden nagestreefd als optimaal doel, maar hoe meer de bloeddruk de ‘normale waarde’ benadert, hoe beter. Of waarden lager dan 130 mm Hg kunnen worden bereikt, hangt af van de initiële bloeddruk en de bereidheid om de levensstijl te veranderen of medicijnen in te nemen 5. Waar behandeling van de glycemie bij diabetespatiënten erg moeilijk is door de progressief oplopende hyperglycemie, is het gemakkelijker om de bloeddruk onder controle te houden, hoewel met de tijd verschillende bloeddrukverlagende geneesmiddelen nodig zullen zijn. Als het risico op complicaties stijgt met de bloeddruk, dan zouden wijzigingen in de levensstijl die de bloeddruk doen dalen bij normotensieven of mensen zonder verhoogd risico op diabetes, ook doeltreffend moeten zijn bij diabetespatiënten. Het opsporen en behandelen van patiënten met de hoogste bloeddrukwaarden levert individueel het grootste voordeel op, maar opsporen en behandelen van patiënten met een matig verhoogde bloeddruk zal het risico verlagen bij een groter aantal mensen.

Besluit

De resultaten van UKPDS 36 tonen dat diabetespatiënten met een hoge kans op complicaties herkend kunnen worden door slechts twee bloeddrukmetingen binnen het jaar na diagnose. Deze metingen zijn immers geassocieerd aan een risico op complicaties dat even groot is als de ‘updated mean systolic blood pressure’ gemeten over jaren. Het belang voor een vroegtijdige behandeling van hypertensie bij diabetespatiënten wordt hiermee onderstreept.

Belangenvermenging/financiering

De UKPDS werd gefinancierd door verschillende organisaties, waaronder UK Medical Research Council, British Diabetes Association, UK Department of Health en enkele farmaceutische firma’s. De auteurs hebben banden met verschillende farmaceutische firma’s.

1. VERMEIRE E. Duiding: Strikte bloeddrukcontrole bij diabetes type 2 patiënten. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(3):129-30 Bespreking van: UKPDS GROUP. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13
2. STRATTON IM, ADLER AI, NEIL HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12
3. HEART OUTCOME PREVENTION EVALUATION STUDY INVESTIGATORS. Effect of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-60
4. STAMLER J, VACCARO O, NEATON JD, WENTWORTH D. Diabetes, other risk factors, and 12 years cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993;16:434-44
5. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21(suppl 1):23-31