Samenvatting

Resultaten

De patiëntengroep waarbij een strikte bloeddrukcontrole werd doorgevoerd haalde significant lagere bloeddrukwaarden dan de controlegroep (144/82 mm Hg vergeleken met 154/87 mm Hg, p<0,0001). De uitkomsten zijn weergegeven in onderstaande tabel. De globale mortaliteit was dezelfde in de twee groepen. Na negen jaar follow-up stelde men vast dat in de groep met strikte bloeddrukcontrole het risico is het quotiënt van twee absolute risico’s. In een cohortonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans om ziek te worden bij blootstelling aan een bepaalde risicofactor groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de niet-blootgestelde groep. In een interventieonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans op een uitkomst (bijvoorbeeld ‘genezing’) in de interventiegroep groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de controlegroep. RR heeft geen dimensie. Bij het RR kan een 95%-betrouwbaarheidsinterval worden berekend.">relatieve risico op verergering van de retinopathie met 34% (99% BI 11-50) was gedaald en het relatieve risico op achteruitgang van de visus met 47% (99% BI 7-70). Van de patiënten met strikte bloeddrukcontrole had 29% drie of meer geneesmiddelen nodig om de streefbloeddrukwaarden te bereiken

S: statistisch significant; NS: niet statistisch significant.

Tabel: Patiënten met één of meerdere klinische uitkomsten, voorgesteld als absoluut risico, relatief risico en relatieve risicoreductie van strikte bloeddrukcontrole ten opzichte van geen strikte bloeddrukcontrole.

Bespreking

Hypertensie wordt vaak niet onderkend en daardoor onderbehandeld. In 1995 werd in de UK vastgesteld dat 40% van de hypertensiepatiënten niet wordt behandeld en dat slechts één op drie patiënten onder behandeling bloeddrukwaarden heeft die beantwoorden aan de normen van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Het is belangrijk de resultaten van deze studie te vergelijken met de risicoreductie, die kan worden verkregen door strikte glycemiecontrole alleen en dan stellen we vast dat deze lager ligt, namelijk 12% voor de diabetesgebonden eindpunten en 25% voor de microvasculaire complicaties 1.

Resultaten van goed opgezet en correct geanalyseerd onderzoek mogen niet zomaar worden aangenomen, maar moeten in de filosofie van evidence-based medicine vergeleken worden met eerder uitgevoerd onderzoek:

• Cardiovasculaire risicoreductie

Een meta-analyse van clinical trials over de effecten van hypertensiebehandeling in een populatie zonder diabetes geeft gelijkaardige resultaten met betrekking tot het risico op cva en acuut myocardinfarct 2. De relatieve risicoreductie voor cardiovasculaire eindpunten was dezelfde bij bejaarde diabetespatiënten behandeld met orale antidiabetica 3. De hot-studie toont eveneens een reductie aan van de cardiovasculaire mortaliteit bij hypertensieve diabetes type 2-patiënten bij wie een diastolische bloeddrukwaarde werd nagestreefd ­ 80 mm Hg 4. In geen enkele studie daalde de globale mortaliteit 5.

• Retinopathie

In de UKPDS leverde de strikte bloeddrukcontrole 47% relatieve risicoreductie op in de achteruitgang van de visus en 34% in de progressie van de retinopathie. In de UKPDS werd bij 78% van de patiënten een maculopathie vastgesteld. Aangezien maculopathie minder goed te behandelen is met fotocoagulatie dan de proliferatieve retinopathie, kan door strikte bloeddrukcontrole een belangrijke reductie van blindheid worden gerealiseerd. Dit is de eerste studie waarbij dit kon worden aangetoond.

• Nierziekte

Eerder onderzoek heeft eveneens een associatie aangetoond tussen hypertensie en albuminurie bij diabetes type 2-patiënten zonder nierfalen 6. Er lijken volgens de literatuur verschillen te bestaan in de invloed op nierfalen door verschillende farmacologische klassen 7-9.

Aanbeveling voor de praktijk

Bij diabetespatiënten is het essentieel dat de huisarts hypertensie actief opspoort en strikt behandelt met een streefwaarde <150/80 mm Hg.

De redactie

1. Ukdps Group. Intensive blood glucose control with sylfonylureas or insulin compared with conven-tional treatment and risk of complications with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
2. Collins R, MacMahon S. Blood glucose, antihyper-tensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50:272-98.
3. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage P, Applegate WB, Black H et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Jama 1996;276:1886-92.
4. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlf B, Elmfeld D, Julius S et al. Effect of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (hot) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.
5. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Mortality findings for stepped-care and referred-care participants in the Hypertension Detection and Follow-up Program, stratified by other risk factors. Prev Med 1985;14:312-5.
6. Ukdps Group. Ukdps X: urinary albumin excretion over 3 years in diet-treated type 2 diabetes patients and association with hypertension, hyperglycemia and hypertriglyderidaemia. Diabetologica 1993;36:1021-9.
7. Ukdps Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: ukdps 39. BMJ 1998;317:713-26.
8. Ravid M, Brosh D,Levi Z, et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:982-8.
9. Almbrand B, Malmberg K, Ryden L, et al. Tight blood pressure control reduced diabetes mellitus-related deaths and complications and was cost-effective in type 2 diabetes. Evidence-Based Medicine 1999; Jan-Feb:12-13.