Samenvatting

Achtergrond

Zwangerschapsdiabetes komt, naargelang de beschreven populatie en de gebruikte diagnostische criteria, voor bij 1-14% van de zwangerschappen. Er bestaat een verband tussen de graad van glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap en het voorkomen van gezondheidsproblemen bij moeder en kind, zoals macrosomie, pre-eclampsie, geboortetrauma en sectio.

Bestudeerde populatie

Vrouwen met een eenlingzwangerschap die de polikliniek van het universitair ziekenhuis te Zürich consulteerden voor de opvolging van hun zwangerschap, werden in de studie opgenomen op voorwaarde dat zij geen diabetes hadden. Aan de studie namen 476 vrouwen deel. Onder hen waren 63% Europeanen; hun gemiddelde leeftijd was 28 jaar (SD 0,2 jaar; spreiding tussen 17 en 45 jaar) en de gemiddelde BMI bedroeg 24.

Onderzoeksopzet

Een prospectief diagnostisch onderzoek. Tussen de 24ste en 28ste zwangerschapsweek werd een 50 g glucosebelastingsproef (met bepaling van de glycemie na een uur) uitgevoerd onafgezien van het feit of de vrouwen nuchter waren of niet. Dit werd binnen een week gevolgd door een 100 g glucosetolerantietest met bepaling van de nuchtere glycemie en de glycemiewaarden één, twee en drie uur na inname van de glucose. De 100 g glucosetolerantietest werd tevens als een diagnostische test beschouwd indien twee of meer glycemiewaarden, bepaald op veneus bloed, groter of gelijk waren aan de criteria van de Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes uit 1998: 100 mg/100 ml (5,5 mmol/l) nuchter, 180 mg/100 ml (10 mmol/l) na één uur, 155 mg/100 ml (8,6 mmol/l) na twee uur en 140 mg/100 ml (7,8 mmol/l) drie uur na inname van de glucose.

Uitkomstmeting

Met behulp van de ROC-curve is een grafiek waarmee het vermogen van een test om een onderscheid te maken tussen gezonde en zieke personen wordt weergegeven. In een ROC-curve wordt bij verschillende afkapwaarden de sensitiviteit van de test (terecht-positieven) op de y-as uitgezet tegen de fout-positieven (1-specificiteit) op de x-as. De meest optimale afkapwaarde ligt in de linker bovenhoek van de curve (hoge proportie terecht-positieven en lage proportie fout-positieven). Een ROC-curve kan ook worden gebruikt om verschillende diagnostische testen onderling te vergelijken (bijvoorbeeld in een meta-analyse). De ‘area under the curve’ geeft aan hoe accuraat een test is: 1 is een perfecte test, die alle zieken kan identificeren zonder fout-positieven, en 0,5 is een waardeloze test, die evenveel terecht-positieven als fout-positieven detecteert.">Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve werden afkapwaarden voor de nuchtere glycemie als screeningstest vastgelegd.

Resultaten

Zwangerschapsdiabetes werd vastgesteld bij 10% van de zwangeren. De prevalentie is ‘het aantal zieken’ of ziekten in een populatie op een gegeven moment. Dit wordt ook wel de puntprevalentie (E: point prevalence) genoemd. De prevalentie wordt meestal weergegeven als percentage, het prevalentiecijfer. Dit is het aantal zieken gedeeld door het totale aantal personen dat risico loopt op de ziekte (uitgedrukt per 1.000 of 10.000 personen). Wanneer men het aantal zieken rapporteert over een bepaalde periode (een maand of een jaar) spreekt men van ‘period prevalence’.">prevalentie was iets hoger bij niet-Europese vrouwen (13-16% bij Aziatische en Afrikaanse vrouwen) en vooral zwangeren boven de 30 jaar en vrouwen met een BMI hoger dan 25 vertoonden een hoger risico. Bij vergelijking van de resultaten van de nuchtere glycemie, de glycemie na belasting met 50 g glucose en de diagnostische 100 g OGTT blijkt dat een nuchtere veneuze glycemiebepaling een goede, gemakkelijke en goedkopere screeningsmethode is. Om het afkappunt te bepalen, het punt dat als actiedrempel kan worden beschouwd, werd een ROC-curve gemaakt waarbij sensitiviteit en specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van de testen met elkaar werden vergeleken. Het beste afkappunt voor de nuchtere glycemie-bepaling is 86 mg/100 ml (4,8 mmol/l), wat overeenstemt met een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 76%. Bij de 50 g glucosetest is het beste afkappunt 126 mg/100 ml (7,0 mmol/l), wat overeenstemt met een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 82%. Bij gebruik van de nuchtere glycemie als screeningstest was bij 30% van de vrouwen een diagnostische test nodig. De auteurs besluiten dat als bij een zwangere de nuchtere glycemie hoger of gelijk aan 86 mg/100 ml (4,8 mmol/l) is, een OGTT is aangewezen. Op deze wijze kan bij 70% van de vrouwen een vervolgonderzoek achterwege blijven.

Belangenvermenging/financiering

De studie werd uitgevoerd met financiële ondersteuning van het Universitair Ziekenhuis Zürich.

Bespreking

Het doel van deze studie was uit te maken of het bepalen van de nuchtere glycemie even geschikt is als de orale glucosetolerantietest om te screenen op diabetes tijdens de zwangerschap. De 50 g glucosebelastingstest werd in deze studie uitgevoerd onafgezien van het feit of de vrouwen nuchter waren. Indien de test zou worden uitgevoerd bij zwangeren die minstens twee uur niet meer hebben gegeten, zou de sensitiviteit van de test 100% zijn en de specificiteit 70%. Het afkappunt zou dan 126 mg/100 ml (7,0 mmol/l) zijn na één uur. Als we de nuchtere glycemie nemen als screeningstest, zullen slechts ongeveer 30% zwangeren worden onderworpen aan de omslachtige procedure van de OGTT.

We merken op dat er een verschil bestaat met het Noord-Amerikaanse protocol waarbij tussen 24 en 28 weken zwangerschap een screening gebeurt met glycemiebepaling één uur na 50 g orale glucose-inname en dat dan pas wordt overgegaan tot de drie uurs 100 g OGTT of de twee uurs 75 g OGTT. Het Noord-Amerikaanse protocol voorziet geen screening bij vrouwen jonger dan 25 jaar, bij blanke vrouwen, noch bij zwangeren met een normale obstetrische anamnese.

In Europa wordt vooral het protocol van de Wereldgezondheidsorganisatie gevolgd waarbij een 75 g glucosetolerantietest wordt gebruikt. Als de nuchtere glycemie wordt gebruikt met als afkappunt 90 mg/100 ml (5,0 mmol/l) op veneus bloed, zal slechts 30% van de zwangeren worden onderworpen aan de OGTT en zal 19% van de zwangerschapsdiabetesgevallen in dit stadium worden gemist. Wanneer de 50 g glucosebelastingstest wordt gebruikt met als afkappunt 145 mg/100 ml (8,0 mmol/l) na een uur, komt 23% van de zwangeren in aanmerking voor een OGTT en wordt 32% van de vrouwen met diabetes gemist 1. Er is keuze tussen een éénstapsscreening met een OGTT voor alle zwangeren of een tweestapsscreening waarbij alleen vrouwen met een nuchtere glycemie gelijk aan of hoger dan 86 mg/100 ml (4,8 mmol/l) een OGTT ondergaan. Hierbij dient te worden opgemerkt dat onder nuchtere glycemie wordt verstaan een bloedstaal afgenomen ongeveer acht uur na voedselinname.

Vooraleer deze tweetrapsstrategie kan worden veralgemeend, zou de nuchtere glycemie nog beter worden vergeleken met de 50 g glucosetest. Het aan de Wereldgezondheidsorganisatie om deze te valideren.

De huidige situatie is echter onduidelijk. Wordt er gescreend en zo ja alleen bij de risicozwangerschappen? Er zijn de Noord-Amerikaanse en Europese protocollen en in de UK wordt in 80% gebruikgemaakt van de 75 g glucosetest 2. Nadien kan nog een lange discussie volgen over de afkapwaarde 3.

Screening voor zwangerschapsdiabetes is niet nodig bij een laag risico: blank, jonger dan 25 jaar, BMI kleiner dan 25, eigen geboortegewicht lager dan 4 kg, niet-rokend, geen diabetes bij eerstegraadsverwanten, geen voorgeschiedenis van gestoorde glucosetolerantie buiten de zwangerschap, geen voorgeschiedenis van vorige zwangerschap met gestoorde glucosetolerantie, macrosomie, onverklaarde mors in utero of congenitale afwijkingen.

Het is van belang om bij een zwangerschap het risico op diabetes in te schatten. De bepaling van de nuchtere glycemie is een eenvoudigere screeningsmethode dan de 50 g glucosebelastingsproef.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie stelt vast dat zwangere vrouwen zonder vooraf bestaande diabetes mellitus gescreend kunnen worden op diabetes mellitus in de 24e tot 28e zwangerschapsweek met behulp van een nuchtere glycemiebepaling. Wanneer een afkapwaarde van 4.8 mmol/L (86.5 mg/100 ml) wordt gehanteerd kan een sensitiviteit van 81% en een specificiteit van 76% worden bereikt. Alleen vrouwen met een nuchtere glycemie 4.8 mmol/L (86.5 mg/100 ml) komen in aanmerking voor een 50 g glucosetolerantietest.

De redactie

1. REY E. Screening for gestational diabetes mellitus. A simple test may make it easier to study whether screening is worthwile. BMJ 1999;319:798-9.
2. MIRES GJ, WILLIAMS FL, HARPER V. Screening practices for gestational diabetes mellitus in UK obstetric units. Diabet Med 1999;16:138-41.
3. BONOMO M, GANDINI ML, MASTROPASQUA A, et al. Which cut off levels should be used in screening for glucose intolerance in pregnancy? Am J Obstet Gynecol 1998;179:179-85.