Naast counseling vormt farmacotherapie een essentieel element in rookstopbegeleiding om de kans op abstinentie te vergroten (1). Om de efficiëntie van de bestaande rookstopfarmaca te optimaliseren, worden diverse therapeutische strategieën geadviseerd en onderzocht (2), waaronder het combineren van farmaca (3-8). Naar aanleiding van een RCT die verschillende rookstopstrategieën vergeleek, concludeerden we in Minerva dat een combinatie van twee nicotinesubstitutiepreparaten met een verschillend farmacotherapeutisch profiel (pleister + zuigtabletten) en het combineren van farmaca met een verschillende therapeutische focus (bupropion en nicotinesubstitutietherapie) meer effect heeft dan monotherapie (5). De efficiëntie van de combinatie van varenicline met bupropion werd recent geëvalueerd (9-11). Ook de combinatie van varenicline en nicotinesubstitutie is recent het onderwerp van heel wat studies geworden.

 

Een recente dubbelblinde, gerandomiseerde, multicenter, placebogecontroleerde RCT (12) randomiseerde 446 deelnemers (171 mannen en 275 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 46,3 jaar, een matige nicotine-afhankelijkheid, een rookgeschiedenis van 26 jaar, een gemiddelde dagconsumptie van 15 tot 16 sigaretten en 1 tot 2 vroegere rookstoppogingen (niet langer dan 3 maanden gestopt in het afgelopen jaar) in een groep die gedurende 14 weken varenicline + een actieve nicotinepleister kreeg (n=222) en een groep die varenicline + een placebopleister kreeg (n=224). Twaalf weken na de geplande stopdatum was er een hogere CO-gecontroleerde continue abstinentie ratio (CAR) in de interventiegroep dan in de controlegroep: 55,4% vs 40,9% (OR 1,85 (95% BI van 1,19 tot 2,89), p=0,007). Er waren dus ongeveer 15% meer patiënten volledig gestopt met roken tussen week 9 en week 12, bevestigd met een eindexpiratoire CO-meting op week 12. Ook van week 9 tot week 24 was er een hogere CAR in de interventiegroep dan in de controlegroep: 49,0% vs 32,6% (OR  1,98 (95% BI van 1,25 tot 3,14), p=0.004). Tussen de groepen was er geen verschil in ongewenste effecten behalve dat er significant meer huidreacties waren in de nicotinepleistergroep.

Bij deze gunstige resultaten moeten evenwel een paar kanttekeningen geplaatst worden: door de strenge in- en exclusiecriteria werden vele co-morbiditeiten geweerd, wat samen met de lagere nicotine-afhankelijkheidsgraad van de deelnemers de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar de doorsnee klinische populatie van rokers in een huisartspraktijk beperkt. Het gunstige resultaat van deze studie is ook tegenstrijdig met dat van andere studies over hetzelfde onderwerp (13-15). Enkele argumenten kunnen deze tegenstrijdigheid verklaren, zoals een te beperkte steekproef en een financiële beloning voor deelname (wat een beperking van de rookstopmotivatie kan betekenen) in de studie van Hajek (13), verschillen in in- en exclusiecriteria en in afhankelijkheidsprofiel van de deelnemers tussen de studies, het starten met de nicotinepleister vóór de stopdag in de hier besproken studie van Koegelenberg et al. De klinische verantwoording voor het combineren van varenicline en nicotinesubstitutie wordt dus niet onderbouwd door alle bestaande studies. Toekomstige studies zullen de huidige inzichten moeten nuanceren en bijstellen om mogelijke indicatoren en/of subgroepen te identificeren die in meerdere of mindere mate van de combinatietherapie kunnen profiteren.

 

Besluit

Deze studie toont aan dat een combinatietherapie van varenicline en een nicotinepleister leidt tot een hogere abstinentiegraad dan een rookstopbehandeling met alleen varenicline. De tegenstrijdigheid van deze resultaten met de gegevens van andere studies vraagt evenwel om verder onderzoek.

 

 

Referenties

1. Stead LF, Lancaster T. Behavioural interventions as adjuncts to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
2. Carpenter MJ, Jardin BF, Burris JL, et al. Clinical strategies to enhance the efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation: a review of the literature. Drugs 2013;73:407-426.
3. Berlin I. Therapeutic strategies to optimize the efficacy of nicotine replacement therapies. COPD 2009;6:272-6.
4. Ebbert JO, Hays JT, Hurt RD. Combination pharmacotherapy for stopping smoking: what advantages does it offer? Drugs 2010;70:643-50.
5. Laekeman G, Poelman T. Combinatietherapie beter dan monotherapie bij rookstop? Minerva online 25/11/2010.
6. Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009;169:2148-55.
7. Mills EJ, Wu P, Lockhart I, et al. Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. Ann Med 2012;44:588-97.
8. Loh WY, Piper ME, Schlam TR, et al. Should all smokers use combination smoking cessation pharmacotherapy? Using novel analytic methods to detect differential treatment effects over 8 weeks of pharmacotherapy. Nicotine Tob Res 2012;14:131-41.
9. Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, et al. Varenicline and bupropion sustained-release combination therapy for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2009;11:234-9.
10. Rose JE, Behm FM. Combination treatment with varenicline and bupropion in an adaptive smoking cessation paradigm. Am J Psychiatry 2014; Jun 17. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13050595. [Epub ahead of print].
11. Ebbert JO, Hatsukami DK, Croghan IT, et al. Combination varenicline and bupropion SR for tobacco-dependence treatment in cigarette smokers: a randomized trial. JAMA 2014;311:155-63.
12. Koegelenberg CF, Noor F, Bateman ED, et al. Efficacy of varenicline combined with nicotine replacement therapy vs varenicline alone for smoking cessation. JAMA 2014;312:155-61.
13. Ramon JM, Morchon S, Baena A, Masuet-Aumatell C. Combining varenicline and nicotine patches: a randomized controlled trial study in smoking cessation. BMC Med 2014;12:172.
14. Hajek P, Smith KM, Dhanji AR, McRobbie H. Is a combination of varenicline and nicotine patch more effective in helping smokers quit than varenicline alone? A randomised controlled trial. BMC Med 2013;11:140.
15. Ebbert JO, Burke MV, Hays JT, Hurt RD. Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res 2009;11:572-6.