In een eerdere duiding van Minerva besloten we dat er momenteel onvoldoende evidentie bestaat over welke test de beste is voor de diagnostiek van zwangerschapsdiabetes (1). Op basis van consensus raadt de Belgische aanbeveling aan om een 50 g glucose challenge test tussen week 24 en 28 uit te voeren en bij een afwijkend resultaat vervolgens een orale glucosetolerantietest (OGTT) uit te voeren (2). Naast zwangerschapsdiabetes die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt, kunnen zwangere vrouwen bij het begin van de zwangerschap al een miskende type 2-diabetes hebben.

Type 2-diabetes komt steeds vaker op jonge leeftijd voor. Ook stellen vrouwen meer en meer hun kinderwens uit tot op hogere leeftijd. Beide factoren samen zorgen ervoor dat tegenwoordig 1 tot 2% van de zwangere vrouwen een (vaak miskende) type 2-diabetes hebben bij het begin van de zwangerschap. Zowel de International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) (3), de American Diabetes Association (ADA) (4), als de World Health Organization (WHO) (5) raden dan ook aan om bij de eerste zwangerschapsconsultatie type 2-diabetes met de klassieke methoden (nuchtere glykemie ≥126 mg/dl, glykemie  ≥200 mg/dl of HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol)) op te sporen. Ook de VDV (nu Diabetes Liga)-VVOG-Domus Medica consensus (6) neemt hierover hetzelfde standpunt in. Bepaling van HbA1c is hierbij wel de meest handige methode daar veel van deze vrouwen de huisarts en gynaecoloog ‘niet nuchter’ consulteren. Omdat HbA1c echter daalt door de zwangerschap (gemiddeld 0,5% (5,5 mmol/mol) tegen het einde van het eerste trimester) zocht een recente observationele studie (7) naar de beste afkapwaarde om diabetes vroeg in de zwangerschap te ontdekken.

Bij 16 122 zwangere vrouwen in Nieuw Zeeland (ongeveer driekwart met Europese voorouders) werd in het eerste trimester (mediaan dag 47) het HbA1c bepaald. Slechts 974 van de 4 201 (23,2%) bevraagde vrouwen waren bereid om op hetzelfde moment ook een OGGT uit te voeren. Met deze OGGT ontdekte men 15 vrouwen (1,5%) met type 2-diabetes. ROC-analyse toonde aan dat een HbA1c  ≥5,9% de optimale afkapwaarde was om type 2-diabetes te ontdekken. De sensitiviteit was 100% (95% BI van 91,8 tot 100), de specificiteit 97,4% (95% BI van 95,5 tot 99,2), de positieve voorspellende waarde 18,8% (95% BI van 15,7 tot 22.4) en de negatieve voorspellende waarde 100 (95% BI van 100 tot 100). Van deze 15 vrouwen met vroegtijdig ontdekte type 2-diabetes hadden er 7 een HbA1c <6,5 %, waardoor ze dus met de klassieke diagnosemethodes niet konden opgespoord worden. Deze afkapwaarde van  ≥5,9% was bovendien zeer specifiek (98,4% met 95% BI van 97,0 tot 99,9), maar uiteraard minder gevoelig (18,8% met 95% BI van 6,6 tot 31,1) om vroegtijdig zwangerschapsdiabetes (volgens de gevoeliger IADPSG-criteria) te voorspellen. Na exclusie van vrouwen die behandeld waren voor zwangerschapsdiabetes vond men een duidelijk nadeel in zwangerschapsresultaten van vrouwen met HbA1c tussen 5,9 en 6,4% (41-46 mmol/mol) tegenover vrouwen met HbA1c <5,9% (<41 mmol/mol). Het relatief risico voor majeure congenitale afwijkingen was 2,67 (95% BI van 1,28 tot 5,53), voor pre-eclampsie 2,42 (95% BI van 1,34 tot 4,38), voor schouderdystocie 2,47 (95% BI van 1,05 tot 5,85) en voor perinataal overlijden 3,96 (95% BI van 1,54 tot 10,16).

Besluit

Een HbA1c waarde ≥5,9% (≥ mmol/mol), gevolgd door een OGTT, identificeerde in deze observationele studie alle vrouwen met een miskende type 2-diabetes bij het begin van de zwangerschap. Bovendien ging een HbA1c  ≥5,9% (≥41 mmol/mol) bij het begin van de zwangerschap gepaard met een statistisch significante verhoogde kans op slechte zwangerschapsresultaten (congenitale afwijkingen, pre-eclampsie, schouderdystocie, perinataal overlijden), zodat nauwere begeleiding van deze vrouwen wenselijk is.

Referenties

1. Chevalier P. Diagnostiek van zwangerschapsdiabetes. Minerva online 28/05/2012.
2. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu 2006;35:261-98.
3. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.; International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–82.
4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl.1):S81–S90.
5. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy [article online], 2013. Beschikbaar op http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/. Geraadpleegd 18 januari 2015.
6. Benhalima K, Overleggroep VDV-VVOG-DOMUS MEDICA. Screening naar pregestationele diabetes mellitus bij zwangerschap(swens) en naar zwangerschapsdiabetes: de consensus van de VDV, de VVOG en Domus Medica van 2012. Tijdschr Geneeskd 2013;69:162-8.
7. Hughes RCE, Moore MP, Gullam JE, et al. An early pregnancy HbA1c ≥5,9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting diabetes and identifies women at increased risk of adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2014;37:2953-9.

.