In tegenstelling tot de modaliteiten van een orale anticoagulatiebehandeling, is de behandeling van voorkamerfibrillatie op zich (dus in termen van frequentiecontrole en ritmecontrole) nog maar weinig aan bod gekomen in Minerva (1-3).

Katheterablatie door middel van radiofrequentiestraling is een vrij recente behandeling van paroxismale VKF. De Europese ESC-richtlijnen bevelen katheterablatie aan bij patiënten met symptomatische paroxismale VKF die niet gunstig reageerden op minstens 1 antiaritmicum (klasse 1, niveau A: sterke aanbeveling met een hoog niveau van bewijskracht) (4). Een aantal studies onderzocht het effect van ablatie als initiële behandeling (5,6).

Morillo et al. publiceerden in 2014 de internationale RAAFT-studie (7). In deze volledig door de producent gefinancierde studie randomiseerden de auteurs 127 patiënten over een behandeling met antiaritmica (naar keuze volgens de arts: flecaïnide 69%, propafenon 25%) of met ablatie. 75% van de patiënten had in de voorbije 6 maanden minstens 4 episodes van VKF doorgemaakt en was nog nooit behandeld met antiaritmica of ablatie. De primaire uitkomstmaat bestond uit de incidentie van VKF, VK-flutter of VK-tachycardie gedurende meer dan 30 seconden in de loop van de 2 jaar follow-up. In beide groepen was er sprake van cross-over en dat bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten omdat het aantal patiënten in elke onderzoeksgroep gering was.

In de ablatiegroep bedroeg de incidentie van VKF, VK-flutter of VK-tachycardie 54,6% versus 72,1% in de antiaritmicagroep (HR 0,56; 95% BI van 0,35 tot 0,90; p=0,02). Cerebrovasculaire gebeurtenissen of sterfte kwamen in geen van beide onderzoeksgroepen voor, maar bij 4 patiënten in de ablatiegroep trad cardiale tamponnade op. De kwaliteit van leven verbeterde in de 2 onderzoeksgroepen, zonder een significant verschil tussen beide groepen. Het editoriaal van de JAMA bij de hier besproken studie stelt dat deze studie de huidige aanbeveling bevestigt voor ablatie als eerste keuze bij de behandeling van symptomatische, paroxismale VKF (aanbeveling Klasse II: bewijs voor conflict of uiteenlopende opinies over het nut en de werkzaamheid van een behandeling) (8). Dat betekent dat ablatie een optie kan zijn, maar het is geen aanbeveling.

In 2012 publiceerde het KCE een wetenschappelijk rapport over deze problematiek (9). Het KCE stelde vast dat het aantal katheter-ablaties voor VKF de voorgaande jaren verdubbeld was. Volgens het KCE is de ingreep echter niet zonder risico’s en de helft van de patiënten blijkt na 2 jaar te hervallen. Gezien de hoge kostprijs pleit het KCE ervoor om de terugbetaling te beperken tot die patiënten die volgens studies het meeste baat hebben bij de ingreep, en om deze patiënten vooraf goed te informeren over de voor- en nadelen. Voorts zou volgens het KCE de ingreep alleen mogen worden uitgevoerd door ervaren artsen in ervaren centra.

Besluit

In deze studie van goede methodologische kwaliteit is radiofrequentieablatie effectiever dan antiaritmica als initiële behandeling van paroxismale voorkamerfibrillatie. Dat effect is echter bescheiden (meer dan de helft van de patiënten in de ablatiegroep had een recidief) en gaat gepaard met een verhoogd risico van potentieel ernstige ongewenste effecten.

Referenties 

1. Duytschaever M, Tavernier R. Voorkamerfibrillatie: frequentie of ritme controleren? Minerva 2003;2(10):156-8.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation (AFFIRM). N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation (RACE). N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina, R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
5. Cosedis Nielsen J, Mortensen LS, Hansen PS. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95.
6. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:2634-40.
7. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al; RAAFT-2 Investigators. Radiofrequency ablation vs antiarythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014;311:692-700.
8. Calkins H. Has the time come to recommend catheter ablation of atrial fibrillation as first-line therapy? [Editorial] JAMA 2014;311:679.
9. Van Brabandt H, Neyt M, Devos C. Katheter-ablatie van voorkamerfibrillatie. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Report 184A. D/2012/10.273/55.