Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie

Vooraleer we screenen naar diabetes kunnen aanbevelen moet er bewezen worden dat screening en vroegtijdige behandeling gezondheidsvoordelen oplevert boven een behandeling na klinische diagnose. Recent bespraken we in Minerva (1) de ADDITION-Europe studie (2). Deze studie die intensieve behandeling vergeleek met standaardzorg bij type 2-diabetespatiënten die via screening ontdekt waren kon geen significante verschillen in cardiovasculaire eindpunten vaststellen. Uit deze studie konden we echter niets besluiten over het nut van de screening zelf.

De Britse arm van de ADDITION-Europe studie (3) randomiseerde 33 huisartspraktijken in screeningspraktijken (n=28) en controlepraktijken (n=5). In alle praktijken berekende men voor alle patiënten tussen 40 en 69 jaar het risico op diabetes op basis van dossiergegevens (leeftijd, geslacht, BMI, gebruik van corticosteroïden of antihypertensiva). In de screeningspraktijken nodigde men alle patiënten boven een bepaalde risicoscore uit voor capillaire glykemiemeting via vingerprik, zo nodig gevolgd door een nuchtere glykemie- en HbA1c-bepaling en een OGTT (4). Patiënten met type 2-diabetes randomiseerde men vervolgens in een groep met standaard diabeteszorg en een groep met intensieve multifactoriële zorg. In de controlepraktijken kreeg men geen informatie over de risicoscores, gebeurde geen georganiseerde screening en bood men standaardzorg aan. Volgens de risicocalculatie kwamen 16 047 personen in de screeningspraktijken en 4 137 personen in de controlepraktijken in aanmerking voor screening. Het ging om 63,9% mannen, met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar, een gemiddelde BMI van 30,6 en ongeveer 45% stond op antihypertensiva. Na uitnodiging voor screening kwamen uiteindelijk 11 737 (73%) personen in de screeningsgroep langs voor een vingerprik. Hiervan werd er bij 466 mensen (3%) diabetes vastgesteld. Na gemiddeld 9,6 jaar opvolging kon geen verschil worden vastgesteld in totale mortaliteit (HR 1,06; 95% BI van 0,90 tot 1,25; p=0,46), in cardiovasculaire sterfte (HR 1,02; 95% BI van 0,75 tot 1,38) en in diabetesgerelateerde sterfte (HR 1,26; 95% BI van 0,75 tot 2,10) tussen de screenings-en controlepraktijken. Deze eerste gerandomiseerde studie die het effect van screenen naar diabetes onderzocht is goed opgezet, correct en grondig uitgevoerd en heeft de grote verdienste dat ze in huisartspraktijken plaatsvond.

Waarom kon er geen positief effect van screening worden vastgesteld? Misschien is dat het gevolg van contaminatie door opportunistische screening in de controlegroep. Men beschikt niet over cijfers uit de controlepraktijken, maar de auteurs hebben wel argumenten om aan te nemen dat opportunistische screening naar diabetes in Groot-Brittannië eerder beperkt is. Misschien komt het door een slechte therapietrouw in de screeningsgroep. 27% van de uitgenodigde personen ging uiteindelijk niet in op het screeningsaanbod. Deze personen waren meer obees, namen minder antihypertensiva en hadden een significant hogere totale mortaliteit (HR 2,01; 95% BI van 1,74 tot 2,32). De groep bij wie mogelijkerwijs een groter gezondheidsvoordeel te halen viel, ging dus minder in op het screeningsaanbod. We kennen dit fenomeen als de ‘healthy screenee bias’ (5). Samen met contaminatie zouden beide fenomenen dus afbreuk kunnen doen aan het theoretisch maximaal te halen screeningsvoordeel. Anderzijds biedt deze studie wel een realistischere inschatting van wat het reële effect van een screeningsaanbod in de praktijk zou zijn. Een andere suggestie van de auteurs is dat de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren in heel Groot-Brittannië globaal sterk verbeterd is, met algemeen een daling van de cardiovasculaire sterfte tot gevolg, waardoor het effect van screening en vroegtijdige intensieve aanpak bij diabetes minder zichtbaar wordt. Er zijn uit de controlegroep echter geen gegevens beschikbaar om deze hypothese te verifiëren, maar zelfs indien het zo zou zijn, zou dit vooral betekenen dat het eerder een gezondere levensstijl en medicamenteuze cardiovasculaire preventie (antihypertensiva, statines) zijn die het verschil maken en niet zozeer het screenen naar een gestoord suikermetabolisme en een betere controle van de glykemie.

Besluit

Deze studie biedt geen bewijs dat screenen naar diabetes en vroegtijdige behandeling bij personen met een hoog risico een gezondheidsvoordeel oplevert.

Referenties

1. Piessens V. Effect van een intensieve multifactoriële therapie op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met type 2-diabetes ontdekt via screening. Minerva 2012;11(7):86-7.
2. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, et al. Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011;378:156-67. Erratum in: Lancet 2012;379:804.
3. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised trial. Lancet 2012;380:1741-8.
4. Echouffo-Tcheugui JB, Simmons RK, Williams KM et al. The ADDITION-Cambridge trial protocol: a cluster – randomised controlled trial of screening for type 2 diabetes and intensive treatment for screen-detected patients. BMC Public Health 2009,9:136.
5. Raffle AE, Muir Gray JA. Screening: evidence and practice. Oxford University Press, Oxford, 2007.