Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In 2009 publiceerde Minerva een bespreking van een systematisch literatuuroverzicht (met meta-analyses) van de Cochrane Collaboration over de behandeling van astma-exacerbaties (1,2). De auteurs onderzochten het nut van de vaste associatie van budesonide (inhalatiecorticosteroïd) met formoterol (langwerkend bèta-2-mimeticum (LABA) met snelle werking). De resultaten verschilden naargelang de onderhoudsbehandeling en naargelang de behandeling waarmee werd vergeleken:

• inhalatiecorticosteroïden + LABA als onderhoudsbehandeling en voor exacerbaties budesonide + formoterol versus terbutaline bij matig tot ernstig astma: budesonide + formoterol verminderden statistisch significant het aantal volwassenen met exacerbaties en nood aan een oraal corticosteroïd (OR 0,54; 95% BI van 0,44 tot 0,65) en het aantal kinderen met ernstige niet-fatale ongewenste effecten (OR 0,11; 95% van 0,02 tot 0,48)
• inhalatiecorticosteroïden + LABA als onderhoudsbehandeling en voor exacerbaties budesonide + formoterol versus alleen formoterol: geen significant verschil voor exacerbaties die hospitalisatie vereisten, significant gunstig effect van budesonide + formoterol op het rescuegebruik van orale corticosteroïden (OR 0,74; 95% BI van 0,56 tot 0,99) en geen significant verschil voor ernstige niet-fatale ongewenste effecten.

In deze bespreking verwezen we ook naar een andere Cochrane review van dezelfde auteurs (3). In deze meta-analyse vergeleken de auteurs de associatie van budesonide + formoterol als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties met inhalatiecorticosteroïden als onderhoudsbehandeling en een afzonderlijke behandeling voor exacerbaties. Het aantal exacerbaties dat hospitalisatie vereiste en het rescuegebruik van orale corticosteroïden verminderde niet significant. In vergelijking met budesonide aan hogere doses als onderhoudsbehandeling en terbutaline als behandeling van exacerbaties, was er geen significant verschil voor het aantal exacerbaties dat hospitalisatie vereiste, maar wel een verminderd rescuegebruik van orale corticosteroïden (OR 0,54; 95% BI van 0,45 tot 0,64; NNT van 14 met 95% van 12 tot 18 voor een behandeling van 11 maanden).

In 2013 publiceerden dezelfde auteurs een update van hun systematische review (4). Ze evalueerden hierbij het nut van de vaste associatie via inhalatie van budesonide met formoterol als onderhoudsbehandeling en als behandeling van exacerbaties.

Acht studies (n=8 841) vergeleken de vaste inhalatie met de gangbare behandeling (inhalatiecorticosteroïden of inhalatiecorticosteroïden + LABA (80%)) als onderhoudsbehandeling en met een referentiebehandeling voor de aanpak van exacerbaties. De gemiddelde duur van de follow-up bedroeg 6 maanden.

Drie studies (n=4 209) vergeleken de vaste inhalatie met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (budesonide) als onderhoudsbehandeling en met salbutamol voor de behandeling van exacerbaties. In de inloopfase van deze studies werd het gebruik van LABA afgebouwd. Hier was de gemiddelde follow-up 11 maanden.

Onderstaande tabel vergelijkt de resultaten (uitgedrukt in OR met 95% BI) voor het effect van de vaste associatie van budesonide met formoterol op de verschillende uitkomstmaten.

(significante resultaten in het vet aangegeven)

Voor beide vergelijkingen was er geen significant verschil op het vlak van ernstige ongewenste effecten (zowel fatale als niet-fatale).

 Het enige verschil met hun vroegere meta-analyse is het voordeel op het vlak van nood aan orale corticosteroïden die hier statistisch significant vermindert, ook in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De meeste studies hadden een open-label protocol en vermelden niets over therapietrouw wat de waarde van de besluiten beperkt. Bij de vergelijking met een inhalatiecorticosteroïd aan hoge doses kan de afbouw van LABA in de inloopfase de vermindering van het aantal exacerbaties in gunstige zin beïnvloed hebben. Voor kinderen tot 18 jaar waren de gegevens zeer beperkt.

Besluit

De vaste associatie van budesonide met formoterol als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties kan over een gemiddelde follow-up van 6 maanden het noodgebruik van orale corticosteroïden bij exacerbaties verminderen in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De vaste associatie heeft echter geen effect op exacerbaties die een hospitalisatie vereisen, en het aantal patiënten dat de behandeling stopzet omwille van ongewenste effecten neemt toe.

Referenties

1. Chevalier P. Budesonide en formoterol voor astma-exacerbaties? Minerva 2009;8(10):140-1.
2. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and inhaled steroid versus beta2-agonist as relief medication for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1.
3. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.
4. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 4.