Deze multicenter dubbelblinde gerandomiseerde studie van goede methodologische kwaliteit toont na 1 jaar aan dat de combinatie budesonide/formoterol indien nodig superieur is aan albuterol indien nodig voor de preventie van exacerbaties bij volwassenen met mild astma. De combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende β2-agonist (ICS+LABA) indien nodig is dus effectiever dan kortwerkende β2-agonisten (SABA). Het effect van deze aanpak verschilt niet met deze van een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden en een kortwerkende β2-agonist indien nodig.

Bij patiënten met een COPD-graad II of III onder een onderhoudsbehandeling met de associatie inhalatiecorticosteroïden/LABA (en dikwijls ook LAMA), is niet aangetoond dat het gedurende 10 dagen nemen van budesonide 400 μg/formoterol 12 μg 2x/dag, een verdubbeling van de onderhoudsbehandeling, bij het begin van de symptomen van een bovenste luchtweginfectie effectief is op het vlak van de incidentie van exacerbaties. Het vermindert wel het risico van ernstige exacerbaties (waarvoor hospitalisatie vereist is), maar dit was een secundaire uitkomstmaat waarvoor bevestiging noodzakelijk is.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat het gebruik van de SMART-methode bij patiënten die lijden aan persisterend astma vergelijkbaar is met het gebruik van ICS (al dan niet gecombineerd met LABA) op vlak van vermindering van exacerbaties. Deze effectiviteit is vooral gebaseerd op een samengesteld eindpunt bestaande uit astma-exacerbaties waarvoor systemische corticosteroïden noodzakelijk zijn, hospitalisaties of bezoeken aan een spoedgevallendienst. De huidige bewijzen voor kinderen tussen 4 en 11 jaar zijn beperkt, maar ze suggereren wel een vergelijkbare effectiviteit met SMART. Deze studie toont geen verband tussen SMART en verandering in levenskwaliteit. Het zou interessant zijn mochten volgende studies deze criteria analyseren.

Deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit toont aan dat een associatie van twee bronchodilatatoren (LAMA + LABA) zekerder en effectiever is dan een associatie LABA + inhalatiecorticosteroïden in geval van COPD; het bewijs berust echter alleen op de significante resultaten van slechts één van de 11 geïncludeerde studies.

De TRINITY-studie is van goede methodologische kwaliteit en onderzoekt het effect van een vaste tritherapie (beclometason, formoterol en glycopyrronium) bij COPD-patiënten in stadium 3 of 4 en groep B of D. De vermindering van aantal exacerbaties met de vaste tritherapie versus tiotropium in monotherapie is zeer gering (0,2 exacerbaties per patiëntjaar). Het onderzoeksprotocol komt echter niet overeen met de therapeutische step-up die de GOLD-richtlijn voorstelt en dat wijst er nogmaals op hoe moeilijk het is voor zorgverstrekkers om het therapeutische effect te evalueren zoals Minerva al aanhaalde bij de bespreking van de TRILOGY-studie.

Deze studie evalueert het effect van een therapeutische step-up die vertrekt van de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een inhalatiecorticosteroïd, wat niet overeenstemt met de richtlijnen van GOLD 2017 die voor de COPD-patiënten in groep D de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum als eerste stap en, bij aanhoudende exacerbaties, de toevoeging van een inhalatiecorticosteroïd aan de associatie aanbeveelt. De studie is volledig uitgevoerd onder de hoede van de producent van de triple therapie. De resultaten zijn ook hier weer uitgedrukt in aantal exacerbaties. Het verschil in aantal patiënten met minstens 1 matige tot ernstige exacerbatie is in de publicatie statistisch niet getoetst. Hiervoor hebben we zelf de berekening gemaakt. De studie maakt ook niet duidelijk voor welke subgroep(en) van patiënten de triple therapie werkzaam zou zijn. De resultaten zouden artsen dus kunnen aanzetten om een triple therapie te starten bij alle COPD-patiënten die overeenkomen met deze studiepopulatie. Bijkomend onderzoek is echter nodig om te bepalen of het nuttig is om bij COPD-patiënten in groep D een inhalatiecorticosteroïd toe te voegen aan de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum.

Dit systematisch literatuuroverzicht met meta-analyse van de Cochrane Collaboration is van goede methodologische kwaliteit en groepeert de actuele, best beschikbare evidentie. De resultaten tonen aan dat er weinig bewijskracht bestaat voor het toevoegen van langwerkende bèta-2-mimetica aan inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden in monotherapie. Er is geen verschil in ongewenste effecten, behalve een groeivertraging bij kinderen die een hogere dosis inhalatiecorticosteroïden toegediend kregen. In de toekomst vraagt het mogelijk verhoogde risico van hospitalisatie bij de toevoeging van langwerkende bèta-2-mimetica specifieke aandacht.

Deze systematische review is methodologisch goed opgezet en includeert 13 studies waarvan er 12 gefinancierd werden door de producent van indacaterol, maar volgens de auteurs is het risico van bias gering. Bij patiënten met COPD is de verbetering in ESW en in kwaliteit van leven met indacaterol statistisch significant en klinisch relevant beter dan met placebo. Indacaterol heeft echter geen meerwaarde ten opzichte van andere langwerkende bèta-2-mimetica.

De vaste associatie van budesonide met formoterol als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties kan over een gemiddelde follow-up van 6 maanden het noodgebruik van orale corticosteroïden bij exacerbaties verminderen in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De vaste associatie heeft echter geen effect op exacerbaties die een hospitalisatie vereisen, en het aantal patiënten dat de behandeling stopzet omwille van ongewenste effecten neemt toe.

Dit observationeel onderzoek over 3 jaar bevestigt het hoger risico van pneumonie bij de associatie van een inhalatiecorticosteroïd aan een bèta-2-mimeticum voor de behandeling van COPD. Het risico lijkt hoger met fluticason dan met budesonide.

Deze Europese RCT toont aan dat bij volwassenen met een FEV1 ≥60% en astma die niet onder controle is met alleen een onderhoudsbehandeling van beclometason + formoterol, de combinatie beclometason/formoterol als symptoombehandeling voor sommige eindpunten een lichte winst geeft op salbutamol. De effectgrootte lijkt beperkt te zijn. Bij matig tot ernstig astma leidt de associatie budesonide/formoterol tot een gelijkaardig resultaat.

Deze meta-analyse bevestigt dat het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij matige tot ernstige COPD het risico van pneumonie verhoogt. Inhalatiecorticosteroïden worden hier geassocieerd met een langwerkend bèta-2-mimeticum. Deze vaste associatie heeft geen voordeel ten opzichte van alleen een langwerkend bèta-2-mimeticum, behalve een kleine meerwaarde op het vlak van aantal exacerbaties voor patiënten met frequente exacerbaties.

Deze systematische review is van goede methodologische kwaliteit en bevestigt dat er geen bewijs is voor het klinische nut van de associatie LABA + tiotropium versus tiotropium alleen bij de behandeling van matige tot ernstige COPD. Er zijn onvoldoende gegevens om het nut te bepalen van de associatie LABA + tiotropium versus alleen een LABA.

De resultaten van deze door de producent beheerde RCT met zijn talrijke methodologische beperkingen, tonen aan dat het nieuwe langwerkende bèta-2-mimeticum indacaterol bij de behandeling van COPD over een periode van 52 weken een beter effect heeft op de ESW dan placebo.

Deze meta-analyse brengt een zeer beperkt bewijs aan dat de vaste associatie formoterol + budesonide nuttig kan zijn voor de behandeling van exacerbaties bij volwassenen of kinderen met matig tot ernstig astma, niet onder controle met een onderhoudsbehandeling. Een andere meta-analyse wijst echter op het ontbreken van een bewezen meerwaarde voor deze vaste associatie als onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties in vergelijking met een conventionele behandeling.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een bronchusverwijdende behandeling met anticholinergica bij patiënten met COPD de voorkeur geniet omwille van werkzaamheid en veiligheid. De werkzaamheid van anticholinergica en beta-2-mimetica is echter niet onderzocht voor het geheel van klinische symptomen. Anticholinergica beschermen beter tegen ernstige exacerbaties. Andere studies wijzen op een gering voordeel van langwerkende anticholinergica, maar de kostprijs hiervan is veel hoger. De resultaten over respiratoire overlijdens zijn in deze meta-analyse onvoldoende betrouwbaar. De veiligheid van langdurig gebruik van langwerkende beta-2-mimetica is nog onduidelijk.