Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Het nut van inhalatiemedicatie bij COPD kwam reeds herhaaldelijk ter sprake in Minerva. Twee meta-analyses (1,2) toonden geen verschil aan tussen tiotropium, langwerkende bèta-2-mimetica of inhalatiecorticosteroïden op het vlak van vermindering van exacerbaties (3,4). Bij een ESW ≤40% zouden sommige associaties meer effect hebben. 

De Cochrane Collaboration publiceerde in 2012 een systematische review met meta-analyse over het nut van de vaste associatie van een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend bèta-2-mimeticum (LABA) versus hetzelfde LABA in monotherapie bij matige tot ernstige COPD (5). De methodologie van dit onderzoek is zeer nauwgezet. De auteurs konden 14 RCT’s (11 794 patiënten) includeren. De behandeling bestond in de ene groep uit een vaste associatie van fluticason/salmeterol versus alleen salmeterol en in de andere groep uit de vaste associatie van budesonide/formoterol versus alleen formoterol.

Op het vlak van aantal exacerbaties (N=9, n=9 921 patiënten) zijn de vaste associaties werkzamer dan alleen LABA (RR 0,76; 95% BI van 0,68 tot 0,84) bij een mediane follow-up van 1 jaar. Dat resultaat komt overeen met 0,76 (voor de associaties) en 1 (voor de monotherapie) exacerbatie per persoon per jaar, of een verschil van -0,32 tot -0,16. De kwaliteit van de bewijskracht is zwak door attrition bias en door een significante heterogeniteit (I2=68%). Het verschil in resultaten was vooral groot voor de studies met fluticason. Dat wijst  ongetwijfeld op een andere werkzaamheid in de subgroepen van COPD-patiënten met verschillende frequenties van exacerbaties (I2=82%).

Voor de uitkomstmaat ‘aantal patiënten met minstens één exacerbatie per jaar’ zijn alleen cijfers beschikbaar voor de associatie salmeterol/fluticason (N=6, n=3 357),namelijk 42 op 100 in de associatiegroep en 47 op 100 in de LABA-groep (OR=0,83; 95% BI van 0,70 tot 0,98). De kwaliteit van de bewijskracht is matig (I2=17% en bias bij de rapportering van de resultaten). De marge van het betrouwbaarheidsinterval wijst erop dat er bijna geen verschil is.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over formoterol wat betreft exacerbaties die hospitalisatie vereisten en voor salmeterol is er op dit vlak geen significant verschil (RR: 0,79; 95% BI van 0,55 tot 1,13). De mortaliteit verschilt niet significant tussen de vaste combinaties en LABA in monotherapie. Pneumonie komt significant meer voor met de vaste associaties dan met alleen LABA (N=12, n=11 076): OR: 1,55; 95% BI van 1,20 tot 2,01. De kwaliteit van de bewijskracht is matig en het resultaat komt overeen met een jaarrisico van respectievelijk 4% en 3%.

Kwaliteit van leven is een secundaire uitkomstmaat en is geëvalueerd aan de hand van de St George’s Respiratory Questionnaire. Beide associaties zijn effectiever dan LABA alleen, maar bereiken de drempel van klinische relevantie niet. Hetzelfde geldt voor de scores voor dyspnoe, symptomen, gebruik van noodmedicatie en verbetering van de ESW. De auteurs vermelden dat de studies verschillende definities van exacerbaties hanteerden. Terecht besluiten ze dat men voor een individuele patiënt het verhoogde risico van pneumonie met de vaste associatie moet afwegen tegen een mogelijke vermindering in aantal exacerbaties, een voordeel dat zich waarschijnlijk meer zal voordoen bij patiënten met frequente exacerbaties.

Besluit van Minerva

Deze meta-analyse bevestigt dat het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij matige tot ernstige COPD het risico van pneumonie verhoogt. Inhalatiecorticosteroïden worden hier geassocieerd met een langwerkend bèta-2-mimeticum. Deze vaste associatie heeft geen voordeel ten opzichte van alleen een langwerkend bèta-2-mimeticum, behalve een kleine meerwaarde op het vlak van aantal exacerbaties voor patiënten met frequente exacerbaties.

Referenties

1. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
2. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
3. Chevalier P. De rol van inhalatiemedicatie bij de behandeling van stabiele COPD. Minerva 2008;7(2):18-9.
4. Chevalier P. COPD: welke inhalatietherapie? Minerva 2009;8(7):103.
5. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9.