Deze dubbelblinde RCT met heel wat methodologische tekortkomingen en onvoldoende power toont dat het gebruik van een draagbare luchtreiniger bij ex-rokers met COPD de primaire uitkomstmaat, met name de totale SGRQ-score, niet verbetert. Men zag wel een statistisch significante verbetering in secundaire uitkomstmaten, zoals het aantal matige exacerbaties, respiratoire symptomen en het gebruik van noodmedicatie. Deze resultaten zijn eerdere hypothesevormend en verdere, grootschaligere studies zijn nodig om de voordelen van deze luchtreinigers te bevestigen.

Deze netwerk meta-analyse toont aan dat de combinatie van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling tot meer abstinentie leidt bij COPD-patiënten die roken en wensen te stoppen met roken. Op basis van deze analyse kunnen we echter niet bepalen welke combinatie het meest effectief is.

Bewijs met matige zekerheid toont aan dat longrevalidatie bij volwassenen met astma waarschijnlijk gepaard gaat met klinisch significante verbeteringen in functionele inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven aan het eind van het programma. De zekerheid van het bewijs voor maximale inspanningscapaciteit is zeer laag tot laag. Longrevalidatie lijkt een minimaal effect te hebben op de astmacontrole, hoewel de zekerheid van het bewijs zeer laag tot laag is.

Deze correct uitgevoerde cohortstudie met meer dan 16 000 deelnemers toont aan dat er geen verband bestaat tussen gewichtstoename door te stoppen met roken en het risico van cardiovasculaire aandoeningen, type 2-diabetes mellitus, kanker en COPD. Het voordeel van rookstop op vlak van mortaliteit hangt bovendien niet af van een mogelijke gewichtstoename na rookstop. Rapporteringsbias is in deze studie echter niet uitgesloten en mogelijk belangrijke confounders zijn niet in rekening gebracht.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie met COPD-patiënten die de huisarts consulteren wegens een acute COPD-exacerbatie toont aan dat er minder antibiotica voorgeschreven en gebruikt worden wanneer op basis van het resultaat van een CRP-sneltest beslist wordt om al dan niet antibiotica voor te schrijven. Deze reductie in antibioticaconsumptie gaat niet gepaard met een daling van de COPD-gerelateerde gezondheidsstatus.

Uit deze systematische review en meta-analyse van drie methodologisch correct uitgevoerde RCT’s bij patiënten met COPD kunnen we besluiten dat het systematisch toedienen van vitamine D het aantal matige tot ernstige exacerbaties niet deed afnemen ten opzichte van placebo. In een kleine subgroep van patiënten met een 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel <25 nmol/l zag men wel een statistisch significante daling van de incidentie van matige tot ernstige COPD-opstoten versus placebo. Verder correct uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met stratificatie volgens de 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel en hierbij een grote groep personen met een 25-hydroxyvitamine D-serumspiegel <25 nmol/l, is nodig om deze bevinding te bevestigen.

Deze studie suggereert dat longrevalidatie een gunstige invloed heeft op symptomen van depressie en in mindere mate van angst. De resultaten laten echter niet toe te besluiten over een duurzaam voordeel en maken het niet mogelijk om verschillende soorten van revalidatie onderling te vergelijken. Deze studie laat ook niet toe te zeggen welke groep patiënten het meeste baat zal hebben bij dit soort interventies. Tot slot werd het effect van de interventie op de levenskwaliteit niet onderzocht.

De auteurs besluiten dat bij een geselecteerde groep van COPD-patiënten die voor een ernstige exacerbatie in het ziekenhuis zijn opgenomen, een kleine dosis azithromycine gedurende 3 maanden, het risico op therapiefalen kan verminderen. Deze studie was methodologisch correct maar kon geen statistisch significante resultaten aantonen. De werkhypothese die de auteurs wilden vooropstellen, voor patiënten die met een acute COPD-exacerbatie in het ziekenhuis opgenomen moeten worden, is nochtans klinisch belangrijk genoeg om een gelijkaardige studie met meer power in het vooruitzicht te plaatsen.

Deze methodologisch goed uitgevoerde systematische review met meta-analyses van de Cochrane Collaboration stoelt op matige en hoge kwaliteit van bewijs en toont een gunstige en significante impact van continue of intermittente antibioticaprofylaxe op de incidentie van COPD-exacerbaties bij patiënten ouder dan 65 jaar met matige tot ernstige COPD en frequente exacerbaties. Het risico van antimicrobiële resistentie moet verder worden onderzocht. Op basis van deze studie blijkt de impact op de kwaliteit van leven klinisch niet relevant.

Uit deze Cochrane systematische review kunnen we besluiten dat de winst van antibiotica voor de behandeling van een acute COPD-exacerbatie bij ambulante patiënten klein en onzeker is.

Bij patiënten met een COPD-graad II of III onder een onderhoudsbehandeling met de associatie inhalatiecorticosteroïden/LABA (en dikwijls ook LAMA), is niet aangetoond dat het gedurende 10 dagen nemen van budesonide 400 μg/formoterol 12 μg 2x/dag, een verdubbeling van de onderhoudsbehandeling, bij het begin van de symptomen van een bovenste luchtweginfectie effectief is op het vlak van de incidentie van exacerbaties. Het vermindert wel het risico van ernstige exacerbaties (waarvoor hospitalisatie vereist is), maar dit was een secundaire uitkomstmaat waarvoor bevestiging noodzakelijk is.

Deze systematische review met meta-analyses van goede methodologische kwaliteit maar met beperkingen die gelinkt zijn aan ernstige tekortkomingen van de voorafgaande studies zelf, toont aan dat bij patiënten met COPD het gebruik van de tripletherapie met LABA+LAMA+inhalatiecorticosteroïden resulteert in een daling van het aantal matige tot ernstige exacerbaties versus bitherapie LABA+LAMA of monotherapie LAMA (tiotropium). Wij denken dat supplementaire gegevens, met name beter gedefinieerde populaties vooral inzake de frequentie van exacerbaties, noodzakelijk zijn. Op vlak van secundaire uitkomstmaten wordt er een verbetering in longfunctie (ESW einddiagnose) en een verbetering in levenskwaliteit (SGRQ) vastgesteld zonder dat deze de klinische relevantie bereikt, welke subgroep we ook in beschouwing nemen. Er wordt geen significant verschil gevonden op vlak van mortaliteit. Met inhalatiecorticosteroïden wordt een significante toename van het risico van pneumonie vastgesteld alhoewel de korte duur van de studies belet om het effect op lange termijn te meten alsook het reëele aantal gevallen van pneumonie op jaarbasis.

Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij patiënten met matig COPD zonder frequente exacerbaties en behandeld met een triple therapie bestaande uit LAMA/LABA/ICS op een veilige manier zonder klinisch relevante daling van de longfunctie en zonder toename van het aantal exacerbaties gestopt worden. Een subgroepanalyse suggereert dat het risico van exacerbaties wel zou kunnen toenemen bij patiënten met verhoogde eosinofilie. Hoe dit in de praktijk geïmplementeerd zou kunnen worden, is nog erg onduidelijk.

Deze nested case-control studie toont aan dat bij patiënten met COPD tijdens de eerste 30 dagen na de start van een behandeling met langwerkende bronchodilatoren een statistisch significant verband optreedt met ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen. Dat verband werd niet teruggevonden bij patiënten die deze middelen gedurende een lange tijd gebruikten.

Deze systematische review van goede kwaliteit met meta-analyses toont aan dat er een beperkte winst is van interventies gericht op zelfmanagement van COPD en vooral van COPD-exacerbaties: een kleinere kans op hospitalisatie voor een luchtwegaandoening en verbetering van de levenskwaliteit (maar onder een klinisch relevante drempel). De mortaliteit als gevolg van een luchtwegaandoening zou daarentegen verhoogd kunnen zijn. De diversiteit van de interventies laat echter niet toe om conclusies te trekken over de effectiviteit van de (variabele) componenten van deze interventies, met uitzondering van het belang van de strijd tegen tabagisme.

Deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit toont aan dat een associatie van twee bronchodilatatoren (LAMA + LABA) zekerder en effectiever is dan een associatie LABA + inhalatiecorticosteroïden in geval van COPD; het bewijs berust echter alleen op de significante resultaten van slechts één van de 11 geïncludeerde studies.

Dit onderzoek dat de resultaten van een oudere RCT opneemt en vergelijkt met deze van een nog lopend cohortonderzoek, toont aan dat bij patiënten met licht tot matig COPD de diagnostiek met spirometrie van COPD kan variëren in de tijd wanneer de gevonden waarden dicht bij de gekozen drempel liggen. Het onderzoek bevestigt ook het belang van rookstop in de evolutie van spirometrische waarden.

Deze systematische review en meta-analyse op basis van individuele patiëntengegevens toont weinig overtuigend aan dat een procalcitonine-gestuurd antibioticumbeleid leidt tot een daling van de mortaliteit en een afname van de blootstelling aan antibiotica in verschillende settings en voor verschillende types van infectie. Verder onderzoek naar de klinische relevantie van procalcitonine in de eerste lijn voor de diagnose en het antibioticabeleid bij acute luchtweginfecties is noodzakelijk.

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration, alsook de geïncludeerde studies zijn van goede methodologische kwaliteit. Bij patiënten met matig tot ernstig COPD is umeclidinium over een periode van 12 tot 52 weken effectiever dan placebo voor de preventie van matige exacerbaties en voor de verbetering van kwaliteit van leven, dyspnoe en ESW. De 4 geïncludeerde RCT’s zijn gefinancierd door GSK, de producent van umeclidinium.

De TRINITY-studie is van goede methodologische kwaliteit en onderzoekt het effect van een vaste tritherapie (beclometason, formoterol en glycopyrronium) bij COPD-patiënten in stadium 3 of 4 en groep B of D. De vermindering van aantal exacerbaties met de vaste tritherapie versus tiotropium in monotherapie is zeer gering (0,2 exacerbaties per patiëntjaar). Het onderzoeksprotocol komt echter niet overeen met de therapeutische step-up die de GOLD-richtlijn voorstelt en dat wijst er nogmaals op hoe moeilijk het is voor zorgverstrekkers om het therapeutische effect te evalueren zoals Minerva al aanhaalde bij de bespreking van de TRILOGY-studie.

Het injecteerbare 23-valent pneumokokkenvaccin vermindert het risico van pneumonie en acute exacerbatie bij patiënten met matig ernstige COPD (evidentie van matige kwaliteit). Een effect op de incidentie van pneumokokkenpneumonie (evidentie van lage kwaliteit) alsook op hospitalisatie en sterfte (evidentie van matige kwaliteit) kon niet aangetoond worden.

Deze systematische review met meta-analyses van de Cochrane Collaboration toont aan dat het effect van een triple therapie met een langwerkend bèta-2-mimeticum + een inhalatiecorticosteroïd + tiotropium versus alleen tiotropium zich beperkt tot een vermindering van het aantal hospitalisaties. Dat resultaat is echter gebaseerd op slechts 2 studies. Voor exacerbaties volstaan de gegevens niet om besluiten te formuleren. De triple therapie versus alleen tiotropium geeft geen verschil in ongewenste effecten. De duur van de meeste geïncludeerde studies is (zeer) kort. Deze systematische review brengt voor zorgverleners geen nuttige elementen aan bij de keuze tussen de verschillende inhalatiegeneesmiddelen als onderhoudsbehandeling voor patiënten met COPD, omdat andere vergelijkingen ontbreken (dubbele versus enkele bronchodilatatie, triple therapie versus langwerkende bèta-2-mimetica + inhalatiecorticosteroïden, triple therapie versus langwerkende anticholinergica + inhalatiecorticosteroïden). Op basis van deze review weten we ook niet duidelijk bij welke subgroep(en) van patiënten de behandeling effectief zou kunnen zijn.

De resultaten van deze RCT tonen aan dat het niet zinvol is om systematisch een langdurige zuurstoftherapie in te stellen bij patiënten met stabiel COPD en met matige hypoxemie bij rust of tijdens de nacht en met inspanningsgebonden desaturatie. Een zuurstoftherapie heeft geen effect op de overlevingsduur en op de tijd tot een eerste hospitalisatie voor eender welke reden.

Deze studie evalueert het effect van een therapeutische step-up die vertrekt van de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een inhalatiecorticosteroïd, wat niet overeenstemt met de richtlijnen van GOLD 2017 die voor de COPD-patiënten in groep D de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum als eerste stap en, bij aanhoudende exacerbaties, de toevoeging van een inhalatiecorticosteroïd aan de associatie aanbeveelt. De studie is volledig uitgevoerd onder de hoede van de producent van de triple therapie. De resultaten zijn ook hier weer uitgedrukt in aantal exacerbaties. Het verschil in aantal patiënten met minstens 1 matige tot ernstige exacerbatie is in de publicatie statistisch niet getoetst. Hiervoor hebben we zelf de berekening gemaakt. De studie maakt ook niet duidelijk voor welke subgroep(en) van patiënten de triple therapie werkzaam zou zijn. De resultaten zouden artsen dus kunnen aanzetten om een triple therapie te starten bij alle COPD-patiënten die overeenkomen met deze studiepopulatie. Bijkomend onderzoek is echter nodig om te bepalen of het nuttig is om bij COPD-patiënten in groep D een inhalatiecorticosteroïd toe te voegen aan de associatie van een langwerkend bèta-2-mimeticum met een langwerkend anticholinergicum.

Deze RCT onder strakke controle van de producent van indacaterol/glycopyrronium heeft een onderzoeksduur van 52 weken en toont aan dat deze associatie klinisch weinig belangrijke voordelen aanbrengt versus salmeterol/fluticason bij patiënten met stabiele COPD (Groep B en D volgens GRADE 2015). Op ernstige exacerbaties en op mortaliteit heeft indacaterol/glycopyrronium geen effect. Op basis van de resultaten van deze RCT moet men minstens 20 patiënten (95% BI van 13 tot 44) gedurende 1 jaar behandelen met een LABA plus een LAMA om 1 exacerbatie (zowel milde, matige als ernstige) te vermijden. Met dezelfde combinatie moet men gedurende 1 jaar 18 patiënten (95% BI van 11,3 tot 47,5) behandelen om bij 1 patiënt de minimale klinisch relevante verbetering van 4 punten te bekomen op de St George`s Respiratory Questionnaire voor COPD.

Deze grote, goed opgezette SUMMIT-studie kan, in tegenstelling tot de vooropgestelde hypothese, geen effect op globale mortaliteit aantonen van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide geneesmiddelen versus placebo, bij patiënten met matige COPD en met cardiovasculaire comorbiditeit of verhoogd cardiovasculair risico. Deze studie toont wel aan dat de onderzochte geneesmiddelen bij deze populatie geen schadelijke cardiovasculaire effecten hebben. Dat verhoogt de externe validiteit van het voorschrijven van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide. De resultaten van de secundaire uitkomstmaten hebben alleen een verkennende waarde, maar stellen toch vragen bij het globale nut om langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden of de combinatie van beide voor te schrijven bij deze studiepopulatie.

Verschillende observationele onderzoeken hebben bij COPD-patiënten een verband aangetoond tussen inhalatiecorticosteroïden en een verhoogd relatief risico van pneumonie. De hier besproken observationele studie is methodologisch correct opgezet en de resultaten wijzen op een associatie tussen het stopzetten van inhalatiecorticosteroïden en de vermindering van het relatieve risico van pneumonie. Dit kan clinici aanzetten om meer dan ooit het voorschrijven van deze molecules bij COPD-patiënten te beperken en om te wachten tot er betrouwbaar bewijs beschikbaar komt over een mogelijke gunstige balans tussen de voordelen en de risico’s van inhalatiecorticosteroïden voor bepaalde subgroepen van COPD-patiënten.

Uit deze enkelblinde RCT met belangrijke methodologische tekortkomingen kunnen we besluiten dat het inzetten van de apotheker als verstrekker van geïntensifieerde gestructureerde zorg bij COPD-patiënten leidt tot een correcter gebruik van inhalatiemedicatie, meer therapietrouw en mogelijk ook tot minder hospitalisatie omwille van exacerbaties.

Deze systematische review is methodologisch goed opgezet en includeert 13 studies waarvan er 12 gefinancierd werden door de producent van indacaterol, maar volgens de auteurs is het risico van bias gering. Bij patiënten met COPD is de verbetering in ESW en in kwaliteit van leven met indacaterol statistisch significant en klinisch relevant beter dan met placebo. Indacaterol heeft echter geen meerwaarde ten opzichte van andere langwerkende bèta-2-mimetica.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat systemische corticosteroïden (peroraal of parenteraal toegediend) in vergelijking met placebo therapiefalen voorkomen bij acute exacerbaties van COPD. Versus placebo zag men geen effect op herval en mortaliteit, maar wel een toename in hyperglykemie. Er was geen verschil in effect tussen oraal en parenteraal toegediende corticosteroïden.

Dit systematisch literatuuroverzicht met meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit en toont geen verschil aan in werkzaamheid en ongewenste effecten tussen een korte kuur (3 tot 7 dagen) met systemische corticosteroïden en een langere kuur (10 tot 14 dagen) voor de behandeling van exacerbaties van ernstige tot zeer ernstige COPD.

Deze RCT bij een geselecteerde groep COPD-patiënten is vanaf het begin tot het einde gecon-troleerd door de producent en toont aan dat de vaste associatie van indacaterol (langwerkend bèta-2-mimeticum) + glycopyrronium (langwerkend anticholinergicum) geen klinisch relevant voordeel heeft ten opzichte van alleen glycopyrronium en niet verschilt in effect met tiotropium als open-label actieve controle.

Deze RCT bij Chinese COPD-patiënten toont het belang aan van gedragsinterventies door een team van huisarts, assistent en verpleegkundige gedurende 2 jaar voor het slagen van rookstop zonder bijkomende medicamenteuze ondersteuning. Gedragsinterventies zouden effectiever kunnen zijn dan medicamenteuze ondersteuning, maar dat is niet onderzocht in deze studie.

Deze meta-analyse toont aan dat een geïntegreerd (multidimensioneel en multidisciplinair) zorgprogramma kan leiden tot een klinisch relevante verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD, en het risico en de duur van hospitalisatie kan verminderen. Door de vele methodologische beperkingen is het niveau van bewijskracht niet hoog.

Dit observationeel onderzoek over 3 jaar bevestigt het hoger risico van pneumonie bij de associatie van een inhalatiecorticosteroïd aan een bèta-2-mimeticum voor de behandeling van COPD. Het risico lijkt hoger met fluticason dan met budesonide.

Op basis van deze RCT met een specifieke patiëntenpopulatie en met ongebruikelijke primaire intermediaire uitkomstmaten blijft het onduidelijk of N-acetylcysteïne, aan welke dosis dan ook, een plaats heeft in de behandeling van COPD.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit besluit dat de momenteel gebruikte antibiotica (amoxicilline-clavulaanzuur, co-trimoxazol, doxycycline, penicilline) als behandeling van een acute exacerbatie van COPD in de eerste lijn, geen statistisch significant effect hebben op het klinische verloop van de opstoot.

Deze observationele studie kan geen meerwaarde aantonen van tiotropium boven ipratropium voor de preventie van nieuwe COPD-gerelateerde hospitalisaties na een eerste indexhospitalisatie voor COPD, maar laat niet toe om de resultaten te bekijken in functie van de ernst van de COPD.

Op basis van klinische en spirometrische gegevens van COPD-patiënten bevestigt deze Noorse studie dat de nieuwe GOLD-classificatie op klinische basis (ABCD-groepen) geen bewezen nut heeft voor het voorspellen van de mortaliteit.

Deze RCT met een dubbelblinde vergelijking van glycopyrronium versus placebo toont een statistisch significante meerwaarde aan van glycopyrronium voor verschillende spirometrische criteria (waaronder de evolutie van de ESW, de primaire uitkomstmaat). Voor sommige klinische criteria (exacerbaties, dyspnoescore) zijn de resultaten ook gunstig, maar de resultaten op het vlak van kwaliteit van leven (SGRQ) zijn klinisch niet relevant en het zijn allemaal secundaire uitkomstmaten; deze resultaten vragen dus om bevestiging. De vergelijking met het actieve product tiotropium gebeurde open-label en het verschil dat de auteurs vaststelden tussen glycopyrronium en tiotropium voor de werkzaamheid en de veiligheid is dus eerder indicatief.

Deze RCT heeft een aantal methodologische beperkingen en brengt dus geen onderbouwing aan voor het systematisch voorschrijven van antibiotica voor iedere niet-ernstige exacerbatie van COPD in de ambulante praktijk. Op basis van consensus van experten en niet op basis van de literatuur is een antibioticumvoorschrift te overwegen bij zeer zieke patiënten, bij verslechtering van de klinische toestand ondanks een maximale toepassing van de vorige stappen beschreven in de richtlijn voor goed gebruik van antibiotica, of wanneer na 4 dagen geen verbetering optreedt, ondanks maximale bronchodilatatie en orale glucocorticoïden.

Deze meta-analyse (van RCT’s) bevat directe en indirecte vergelijkingen van inhalatiemedicatie versus placebo en versus andere bronchodilatatoren voor de behandeling van COPD. De resultaten tonen aan dat alleen tiotropium in doseeraërosol (Respimat, niet terugbetaald in België) het risico van globale mortaliteit verhoogt, en dan vooral op het vlak van cardiovasculaire mortaliteit en bij patiënten met ernstige COPD. De helft van de studies in dit onderzoek excludeerde patiënten met specifieke cardiovasculaire co-morbiditeit.

Voor de behandeling van COPD heeft aclidinium alleen een bewezen effect op spirometrische eindpunten, op korte termijn en alleen voor de hogere doses (2 x 400 &#956;g per dag). Het nut van aclidinium voor de preventie van matige tot ernstige exacerbaties (die hospitalisatie vereisen) is niet aangetoond.

Deze meta-analyse bevestigt dat het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij matige tot ernstige COPD het risico van pneumonie verhoogt. Inhalatiecorticosteroïden worden hier geassocieerd met een langwerkend bèta-2-mimeticum. Deze vaste associatie heeft geen voordeel ten opzichte van alleen een langwerkend bèta-2-mimeticum, behalve een kleine meerwaarde op het vlak van aantal exacerbaties voor patiënten met frequente exacerbaties.

De resultaten van dit literatuuroverzicht tonen geen statistisch significante en klinisch relevante meerwaarde aan van indacaterol ten opzichte van tiotropium en andere LABA voor de primaire uitkomstmaat in de studies. De conclusies van de auteurs zijn geen correcte weergave van de studieresultaten.

Deze systematische review is van goede methodologische kwaliteit en bevestigt dat er geen bewijs is voor het klinische nut van de associatie LABA + tiotropium versus tiotropium alleen bij de behandeling van matige tot ernstige COPD. Er zijn onvoldoende gegevens om het nut te bepalen van de associatie LABA + tiotropium versus alleen een LABA.

Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij patiënten met COPD met een éénsecondewaarde lager dan 50% en met frequente exacerbaties, leiden tot een verbetering onder meer op het vlak van exacerbaties. Daartegenover staan in minder mate de risico’s van de ongewenste effecten, waaronder een toegenomen risico van fracturen.

De resultaten van deze studie tonen aan dat azithromycine 250 mg per dag gedurende twaalf maanden interessant kan zijn bij COPD-patiënten met frequente exacerbaties. De studiepopulatie is echter zeer geselecteerd. We kunnen de resultaten niet als dusdanig extrapoleren naar de Belgische context. De impact van een dergelijke langdurige antibioticumbehandeling op resistentie van kiemen en de klinische gevolgen hiervan zijn nog niet gekend.

Deze RCT met onaanvaarbare methodologische beperkingen toont aan dat bij COPD-patiënten met exacerbaties, tiotropium een statistisch significant voordeel heeft versus salmeterol maar met een twijfelachtige klinische relevantie.

De resultaten van deze meta-analyse bevestigen dat tiotropium het aantal exacerbaties en hospitalisaties vermindert bij de behandeling van COPD (GOLD-stadium III, ESW< 50%). De werkzaamheid is echter beperkt en tiotropium is vrij duur (in België).

De resultaten van deze door de producent beheerde RCT met zijn talrijke methodologische beperkingen, tonen aan dat het nieuwe langwerkende bèta-2-mimeticum indacaterol bij de behandeling van COPD over een periode van 52 weken een beter effect heeft op de ESW dan placebo.

De resultaten van dit observationeel onderzoek tonen aan dat bèta-blokkers (in twee derde van de gevallen cardioselectieve) waarschijnlijk leiden tot een reductie van de mortaliteit en tot minder exacerbaties bij patiënten met een klinische diagnose van COPD (niet spirometrisch) en met gemiddeld weinig exacerbaties (minder dan één op twee patiënten had minstens één exacerbatie gedurende de follow-up van 7,2 jaar).

De resultaten van dit nieuwe literatuuronderzoek tonen aan dat een tritherapie met langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden en tiotropium voor sommige uitkomstmaten effectiever is dan alleen tiotropium. Voor het effect op het aantal exacerbaties in het algemeen volstaan de gegevens niet om besluiten te kunnen formuleren. De keuze in de richtlijnen om matige tot ernstige COPD initieel te behandelen met een monotherapie van inhalatiecorticosteroïden, langwerkende bèta-2-mimetica of van tiotropium wordt dus op basis van deze RCT niet in vraag gesteld.

Deze nieuwe meta-analyse met talrijke methodologische beperkingen brengt geen nieuwe elementen aan in vergelijking met de resultaten van recente RCT’s bij COPD: het mogelijke nut van (sommige) mucolytica is nog steeds niet aangetoond.

De resultaten van deze meta-analyse bevestigen dat inhalatiecorticosteroïden best gereserveerd worden voor COPD-patiënten met een éénsecondewaarde lager dan 50%. De winst op het vlak van preventie van exacerbaties lijkt beperkt. Rookstop blijft de belangrijkste stap.

De resultaten van deze prospectieve cohortstudie bevestigen dat recent, langdurig gebruik van ipratropium het risico van cardiovasculaire gebeurtenissen verhoogt. Bij de interpretatie van deze resultaten moeten we wel rekening houden met de beperkingen van observationeel onderzoek.

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat tiotropium het risico van globale mortaliteit niet verhoogt en de incidentie van cardiovasculaire accidenten zou kunnen doen dalen bij patiënten met COPD. De meta-analyse is gebaseerd op individuele patiëntgegevens van RCT’s uitgevoerd door de producenten van tiotropium.

Voor behandeling van COPD verhoogt het chronische gebruik van inhalatiecorticosteroïden hoogst waarschijnlijk het risico van pneumonie. Het staat nog niet vast of budesonide hierop een uitzondering is.

Deze studie toont aan dat langdurige toediening van carbocisteïne in vergelijking met placebo het aantal exacerbaties van COPD in beperkte mate doet dalen bij Chinese patiënten. Er werd geen significant beterschap gezien van de levenskwaliteit en de longfunctie. Extrapolatie van de studieresultaten naar de Belgische context is minder evident. Er zijn momenteel geen argumenten om het systematische gebruik van mucolytica bij COPD aan te bevelen.

De resultaten van deze Cochrane meta-analyse zijn veelbelovend, maar onvoldoende betrouwbaar om het effect te evalueren van longrevalidatie bij COPD op het vlak van preventie van excerbaties, hospitalisatie of mortaliteit. De patiëntenaantallen in de studies zijn immers te klein. Gezien de hoge prevalentie van deze aandoening is het wenselijk om voor deze klinische vraag grote studies op te zetten van goede methodologische kwaliteit.

De resultaten van deze netwerkmeta-analyse bevestigen dat de verschillende inhalatietherapieën en de associaties ervan onderling niet verschillen op het vlak van preventie van exacerbaties, behalve eventueel bij een ESW &#8804; 40%.

Deze studie onderzoekt gedurende vier jaar de effectiviteit van tiotropium versus placebo bij patiënten met matige tot zeer ernstige COPD. Er is geen statistisch significante winst in het verloop van de ESW noch in het aantal patiënten met minstens één exacerbatie. De winst in levenskwaliteit bereikt de drempel van klinische relevantie niet.

De vrees voor een hoger risico van overlijden door LABA bij COPD, ontstaan naar aanleiding van een vroegere meta-analyse van Salpeter et al., wordt in deze nieuwe publicatie voor de tweede maal in twijfel getrokken.

Deze studie toont aan dat er geen verschil bestaat tussen de combinatie van langwerkende ß2-mimetica (salmeterol) + inhalatiecorticosteroïden (fluticason) versus tiotropium bij patiënten met ernstige tot zéér ernstige COPD. De richtlijnen gebaseerd op de meest recente literatuur, bevelen artsen aan om bij symptomatische patiënten met stabiele COPD met een éénsecondewaarde < 60% van de voorspelde waarde (ernstige en zéér ernstige stadia) één van de volgende monotherapieën voor te schrijven: inhalatie van langwerkende ß2-mimetica, langwerkende anticholinergica of inhalatiecorticosteroïden.

Alleen bij COPD-patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie heeft zuurstoftherapie van minstens 15 uur per dag zijn nut bewezen. Longrevalidatie verbetert de respiratoire gezondheidsstatus en vermindert dyspnoe zonder verlenging van de loopafstand en zonder winst op gebied van COPD-complicaties.

Dit systematisch literatuuroverzicht bevestigt de beschikbare bewijzen waarop de huidige praktijkrichtlijnen gebaseerd zijn. Daarin wordt het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, langwerkende ß2-mimetica of tiotropium in bepaalde stadia van stabiele COPD aanbevolen. Dit literatuuroverzicht toont echter ook aan dat de bewezen winst zich beperkt tot symptomatische patiënten (dyspnoe, frequente exacerbaties) met een FEV1 van minstens < 60% (meestal < 50%). De literatuur toont geen verschil aan in winst tussen tiotropium, langwerkende ß2-mimetica of inhalatiecorticosteroïden die voor deze indicatie afzonderlijk gebruikt kunnen worden. De meerwaarde van het combineren van de geneesmiddelen ten opzichte van de monotherapie is gering of onbestaande.

Deze studie kan bij patiënten met matig of ernstig COPD die allen tiotropium krijgen, geen meerwaarde aantonen van een behandeling met een tweede langwerkende bronchodilatator en een inhalatiecorticosteroïd op het aantal exacerbaties, ook al zijn er voordelen zijn voor secundaire eindpunten. Er is een hoge studieuitval, vooral in de groepen die geen inhalatiecorticosteroïd krijgen. De bestaande richtlijnen voor COPD blijven gelden: volgens de behoefte van de patiënt een anticholinergicum ofwel een &#946;2-mimeticum gebruiken vanaf stadium II en inhalatiecorticosteroïden vanaf stadium III, indien er ook frequente exacerbaties optreden en deze behandeling slechts verderzetten bij gunstige klinische respons(7).

De TORCH-studie kan bij COPD-patiënten geen reductie van de mortaliteit aantonen bij een behandeling met de combinatie van salmeterol en fluticason vergeleken met placebo of met beide producten in monotherapie. De bestaande richtlijnen over gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij COPD blijven daarom gehandhaafd. Er zijn geen argumenten om bij COPD-patiënten systematisch combinatiepreparaten van beta-2-mimetica en corticosteroïden te gebruiken.

Deze meta-analyse van vier RCT’s toont aan dat er bij volwassenen met COPD geen wetenschappelijke onderbouwing is om systematisch een polysaccharide pneumokokkenvaccin toe te dienen ter preventie van exacerbaties. De aanbevelingen om wel te vaccineren zijn uitsluitend gebaseerd op observationeel onderzoek.

De auteurs van deze meta-analyse besluiten dat een bronchusverwijdende behandeling met anticholinergica bij patiënten met COPD de voorkeur geniet omwille van werkzaamheid en veiligheid. De werkzaamheid van anticholinergica en beta-2-mimetica is echter niet onderzocht voor het geheel van klinische symptomen. Anticholinergica beschermen beter tegen ernstige exacerbaties. Andere studies wijzen op een gering voordeel van langwerkende anticholinergica, maar de kostprijs hiervan is veel hoger. De resultaten over respiratoire overlijdens zijn in deze meta-analyse onvoldoende betrouwbaar. De veiligheid van langdurig gebruik van langwerkende beta-2-mimetica is nog onduidelijk.

Deze studie toont aan dat bupropion een effectief hulpmiddel is voor rookstop bij COPD-patiënten. De follow-up is echter kort zodat het effect op lange termijn onduidelijk is. Bij patiënten met risico van COPD hebben antidepressiva geen toegevoegde waarde naast motivatie en counseling.

Deze meta-analyse toont aan dat inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met ernstige en zeer ernstige COPD (FEV1 <50% van de voorspelde waarde) de mortaliteit kunnen reduceren. Er zijn echter belangrijke methodologische tekortkomingen. De huidige aanbeveling om toediening van inhalatiecorticosteroïden te beperken tot sympto-matische patiënten met frequente exacerbaties dient daarom niet gewijzigd te worden. Verder onderzoek moet uitmaken of men inhalatiecorticosteroïden moet voorschrijven aan alle patiënten met ernstige COPD in GOLD-klasse 3 en 4.

Deze goed onderbouwde studie toont aan dat bij COPD-patiënten die een basisbehandeling krijgen, N-acetylcysteïne (600 mg/dag) de achteruitgang van de longfunctie niet kan afremmen en het aantal exacerbaties niet kan reduceren. Tot op heden werd in geen enkele methodologisch correcte studie enig effect van een dergelijke behandeling aangetoond.

Deze studie toont als eerste een mogelijke positieve invloed van een combinatie van een langwerkende ß2-agonist met een inhalatiecorticosteroïd op het ziektebeloop van patiënten met ernstig COPD (een FEV1 van minder dan 50% van de voorspelde waarde). Verdere studies dienen dit nog te bevestigen. Het voordeel van de combinatietherapie op symptomen en levenskwaliteit van de patiënten is minder duidelijk. De internationale richtlijnen voor de medicamenteuze behandeling van stabiel COPD (GOLD) werden in 2003 na publicatie van deze studie aangepast en behouden de restrictie voor het voorschrijven van inhalatiesteroïden tot patiënten met ernstig COPD en frequente exacerbaties.

Uit deze studie blijkt dat behandeling met corticosteroïden per os (prednison) bij COPD-patiënten met een acute exacerbatie de kans op herval binnen de maand doet verminderen. Dit besluit kan echter niet worden geëxtrapoleerd naar de huisartspraktijk. In deze studie includeerde men patiënten die zich aanmeldden op een (Canadese) spoeddienst en die systematisch ook antibiotica voorgeschreven kregen. Verder onderzoek in de eerste lijn is noodzakelijk.

Deze meta-analyse toont aan dat een eenmalige toediening van een lage dosis van een cardioselectieve ß-blokker een beperkte en klinisch weinig relevante weerslag heeft op de longfunctie van patiënten met niet-ernstige vormen van COPD en astma. Het effect is bijna volledig reversibel door de toediening van een ß2-mimeticum. Over de veiligheid van een éénmalige behandeling met een hoge dosis of het langdurig gebruik van een therapeutische dosis kan op basis van deze studie geen uitspraak worden gedaan.

De methodologische tekortkomingen van deze meta-analyse in acht genomen, kunnen we stellen dat er onvoldoende bewijzen zijn om orale mucolytica een plaats te geven in de behandeling en preventie van exacerbaties bij chronische bronchitis of COPD. In de NHGStandaard worden mucolytica aanbevolen bij de behandeling van patiënten met frequente exacerbaties (drie of meer per jaar) maar ook deze aanbeveling kan niet door deze review worden onderbouwd.

Naar de praktijk toe blijven de guidelines gelden. Een kleine groep van COPD-patiënten met matig ernstige COPD (FEV1 tussen 50 en 70%), die een onvoldoende dyspnoecontrole hebben met bronchodilatatoren, komen in aanmerking voor een proefbehandeling met fluticasone. Wanneer zij op deze proefbehandeling reageren met een vermindering van het aantal opstoten en een verbetering van de longfunctie, is een onderhoudsbehandeling met fluticasone te overwegen. Er zijn geen gegevens bekend over de duur van de proefbehandeling en de effectiviteit van fluticasone op lange termijn. De hoge kostprijs van fluticasone (1.828 frank, dit is twee- à driemaal de prijs van de andere inhalatiesteroïden) moet hierbij zeker ook in overweging worden genomen.