Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In 2011 publiceerde Minerva de bespreking van een RCT over het nut van azithromycine 250 mg per dag gedurende 12 maanden voor de behandeling van frequente exacerbaties van COPD bij een zeer geselecteerde populatie (1,2). We besloten dat we de resultaten niet als dusdanig kunnen extrapoleren naar de Belgische context en dat de impact van een dergelijke langdurige antibioticumbehandeling op resistentie van kiemen, en de klinische gevolgen hiervan, nog niet gekend zijn.

De Belgische aanbeveling voor een goed gebruik van antibiotica vermeldt dat het nut van een systematisch antibioticumvoorschrift voor iedere niet-ernstige exacerbatie van COPD in de ambulante praktijk in geen enkele studie is aangetoond (3). Volgens deze aanbeveling zijn antibiotica voorbehouden voor de volgende situaties: erg zieke patiënten, deterioriatie van de klinische toestand ondanks een maximale toepassing van de vorige stappen in de richtlijn, en wanneer na 4 dagen geen verbetering optreedt ondanks maximale bronchodilatatie en orale glucocorticoïden (geringe graad van aanbeveling).

De internationale GOLD-richtlijn daarentegen neemt een positievere houding aan tegenover het voorschrijven van antibiotica bij exacerbaties (4). We willen erop wijzen dat meerdere farmaceutische firma’s deze richtlijn ruimschoots financieren. GOLD beveelt antibiotica aan bij dyspnoe, grotere sputumproductie en meer purulent sputum (niveau van bewijskracht B), of wanneer 2 van deze tekenen aanwezig zijn, waaronder purulent sputum (niveau van bewijskracht C). Voor deze aanbevelingen baseert GOLD zich op de meta-analyse van Ram et al. voor de Cochrane Collaboration (2006) en op de systematische review van Quon et al. (5). De review van Ram et al. is in 2012 herwerkt door Vollenweider et al. (6). Deze laatste auteurs besluiten dat de toediening van antibiotica wetenschappelijk onderbouwd is voor patiënten die opgenomen zijn op intensieve zorgen, maar dat de resultaten bij gehospitaliseerde of ambulante patiënten niet consistent zijn. In hun systematische review vermelden Quon et al. duidelijk dat antibiotica geen effect hebben op de vermindering van therapiefalen bij ambulante patiënten. Het besluit en de aanbeveling van de GOLD-richtlijn over antibiotica bij exacerbaties van COPD is dus niet gerechtvaardigd.

In 2012 publiceerden Llor et al. een multicenter, placebogecontroleerde RCT in de ambulante praktijk (7). Ze includeerden 310 patiënten met lichte tot matige COPD (ESW >50%) en een exacerbatie. De interventie bestond uit amoxicilline + clavulaanzuur (500/125 mg driemaal per dag gedurende 8 dagen). Als primaire uitkomstmaat kozen de auteurs voor klinische genezing bij de consultatie op het einde van de behandeling (dag 9 tot 11), zonder nauwkeurige, objectieve criteria te geven voor deze uitkomstmaat. 17% van de deelnemers gebruikte orale corticosteroïden die toegelaten waren in de studie. In de antibioticumgroep was 14,2% meer patiënten genezen op dag 9 tot 11 (95% BI van 3,7 tot 24,3%). Het relatieve risico van therapiefalen bedroeg 1,12 voor placebo versus antibiotica (95% BI van 1,02 tot 1,22); de klinische relevantie van dit verschil is dus twijfelachtig. De mediane tijd tot de volgende exacerbatie (secundaire uitkomstmaat) was langer in de antibioticumgroep dan in de placebogroep (resp. 233 en 160 dagen; p<0,05). De auteurs konden het vooropgestelde aantal deelnemers (677) om een power van 80% te bekomen, niet halen. Ze besluiten dat amoxicilline + clavulaanzuur werkzamer is dan placebo en significant de tijd tussen 2 exacerbaties verlengt.

Dezelfde hoofdauteur publiceerde in 2009 een kleine studie waarin men geen verschil kon vaststellen tussen amoxicilline en amxocilline + clavulaanzuur voor de behandeling van een exacerbatie van COPD (8).

Besluit

Deze RCT heeft een aantal methodologische beperkingen en brengt dus geen onderbouwing aan voor het systematisch voorschrijven van antibiotica voor iedere niet-ernstige exacerbatie van COPD in de ambulante praktijk. Op basis van consensus van experten en niet op basis van de literatuur is een antibioticumvoorschrift te overwegen bij zeer zieke patiënten, bij verslechtering van de klinische toestand ondanks een maximale toepassing van de vorige stappen beschreven in de richtlijn voor goed gebruik van antibiotica, of wanneer na 4 dagen geen verbetering optreedt, ondanks maximale bronchodilatatie en orale glucocorticoïden.

Referenties

1. Chevalier P. Azithromycine voor de preventie van exacerbaties van COPD? Minerva 2011;10(10):119-20.
2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al; COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689-98.
3. Elinck K, Vints A, Sibille Y, Gérard B. Aanpak van acute exacerbaties van COPD in de ambulante praktijk. BAPCOC 2009.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2011
5. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008;133:756-66.
6. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
7. Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 2012;186:716-23.
8. Llor C, Hernández S, Ribas A, et al. Efficacy of amoxycillin versus amoxycillin/clavulanate in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:45-53.