Samenvatting

Het aantal exacerbaties bij COPD-patiënten neemt progressief toe tijdens het verloop van de aandoening. Deze exacerbaties veroorzaken morbiditeit en leiden tot een toename van de uitgaven voor gezondheidszorg. Omdat men tijdens COPD-exacerbaties vooral S. pneumoniae en H. influenzae uit het sputum isoleerde, zou pneumokokkenvaccinatie in theorie het aantal infectieuze exacerbaties kunnen reduceren. Verschillende COPD-richtlijnen bevelen het pneumokokkenvaccin reeds aan, maar dit steunt vooral op observationeel onderzoek in de algemene populatie. 

Methode

CENTRAL, MEDLINE, EMBASE en CINAHL, tijdschriften over respiratoire aandoeningen en abstracts van congressen, referentielijsten van gevonden artikels (tot april 2006)

Gerandomiseerde, gecontroleerde studies, waarin minstens één dosis pneumokokkenvaccin werd toegediend aan volwassenen met COPD (voorspelde éénsecondewaarde (ESW) <80% en ESW/geforceerde vitale capaciteit (FVC) <0,7). Uiteindelijk zijn vier studies geïncludeerd.

Alle studies sluiten COPD-patiënten uit die reeds eerder een pneumokokkenvaccin kregen. In sommige studies zijn astmapatiënten uitgesloten. Het totale aantal deelnemers was 937 en varieerde per studie van 49 tot 600 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 60 tot 70 jaar en 50 tot 96% was man. Het aantal actieve rokers varieerde van 20 tot 50%.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat: aantal acute exacerbaties, gedefinieerd als een toename van kortademigheid en/of van de hoeveelheid en/of purulentie van het sputum.

Secundaire uitkomstmaten: aantal episodes van pneumonie, aantal hospitalisaties, aantal dagen bedlegerigheid/werkonbekwaamheid omwille van respiratoire ziekte, verandering van longfunctie, ongewenste effecten, mortaliteit (globaal, respiratoir, andere oorzaken) in de periode van 1 tot 48 maanden na vaccinatie, en kosteneffectiviteit.

In twee studies werd een 14-valent, in de twee andere studies een 23-valent pneumokokkenvaccin gebruikt. Slechts één studie vermeldde gegevens over de primaire uitkomst: geen significant verschil in aantal exacerbaties tussen vaccinatie- en placebogroep (zie tabel). Drie studies gaven resultaten over optreden van pneumonie: geen significant verschil tussen vaccinatie- en placebogroep. Ook voor globale mortaliteit en cardiorespiratoire sterfte vond men geen significante verschillen. Er waren geen gegevens voor vier van de acht voorgestelde secundaire uitkomsten: werkonbekwaamheid, verandering in longfunctie, ongewenste effecten en kosteneffectiviteit.

De auteurs besluiten dat er, op basis van gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek, geen evidentie is dat injecteerbare pneumokokkenvaccins bij COPD-patiënten een significante impact hebben op morbiditeit en mortaliteit. Grotere RCT’s zijn nodig om de kleine voordelen, gesuggereerd in individuele studies, te bevestigen.

Niet vermeld

Belangenvermenging

Geen belangenvermenging aangegeven

Bespreking

Methodologische opmerkingen

Deze meta-analyse werd uitgevoerd volgens de Cochrane methode, waarbij methodologische kwaliteit, heterogeniteit en publicatiebias van de studies getest worden. Het aantal geïncludeerde studies is echter zeer beperkt. Slechts vier RCT’s waren bruikbaar, waardoor het aantal deelnemers onvoldoende groot is om significante verschillen aan te tonen. Bovendien blijkt dat de incidentie van de pneumokokkeninfecties te hoog werd ingeschat, waardoor in de powerberekening het vereiste aantal deelnemers onderschat is. De oproep van de auteurs om grotere studies op te zetten, lijkt niet realistisch. De farmaceutische industrie heeft hierbij niets te winnen en industrie-onafhankelijke sponsors zijn moeilijk te vinden.

In ieder geval dekt de titel van deze review de lading niet: pneumokokkeninfecties zijn geen primaire uitkomstmaat en enkel pneumonie volgens klinische criteria is behouden als secundaire uitkomst.

Vergelijking met andere onderzoeksgegevens

De Cochrane review bij volwassenen in het algemeen vond evenmin significante resultaten (1). Case-control studies en retrospectieve cohortstudies, die hier niet worden besproken, tonen wel een significant effect van het pneumokokkenvaccin. In de observationele studies overschat men echter het effect, omdat er onvoldoende gecorrigeerd wordt voor beïnvloedende variabelen. Bovendien blijkt dat hoe minder recent de studie (de oudste is van 1947), hoe groter het gemeten effect is. Waarschijnlijk kwamen pneumokokkeninfecties meer voor in het pre-antibioticatijdperk (1). In de meeste studies is men het erover eens dat het beschermende effect van het vaccin afneemt met de leeftijd en bij immuunstoornissen. In een grote cohortstudie vond men een beschermend effect tegen ernstige invasieve pneumokokkeninfecties (2), een uitkomst die in deze meta-analyse niet aan bod komt, tenzij onrechtstreeks via cardiorespiratoire mortaliteit. In een recentere RCT vond men enkel een significant effect op het optreden van pneumonie bij een subgroep van COPD-patiënten jonger dan 65 jaar en met een FEV1 <40% (3).

Richtlijnen

Ondanks het gebrek aan evidentie bevelen vele klinische richtlijnen het 23-valente polysaccharide pneumokokkenvaccin aan. Zij baseren zich hiervoor op de grote case-control- of cohortstudies en extrapolaties uit RCT’s bij gezonde volwassenen. De American Thoracic Society en de European Respiratory Society (juni 2004) bevelen het pneumokokkenvaccin aan voor alle ouderen (4). NICE (5) en de Belgische Hoge Gezondheidsraad (6) raden het vaccin aan bij alle COPD-patiënten, al dan niet samen met een jaarlijks influenzavaccin. De aanbeveling voor goede medische praktijkvoering (7) en een richtlijn van Australië en Nieuw-Zeeland (8)  adviseren om bij COPD-patiënten, naast griepvaccinatie, de mogelijkheid van een pneumokokkenvaccin te overwegen om invasieve infecties te vermijden. De GOLD-richtlijn 2006 (9) beveelt het gebruik van het pneumokokkenvaccin aan bij COPD-patiënten ouder dan 65 jaar of bij jongeren met een FEV1 <40%. Vaccinatie is éénmalig en alleen bij 65-plussers wordt na vijf tot zeven jaar één hervaccinatie aanbevolen. De NHG-Standaard over COPD (mei 2001) spreekt alleen over influenzavaccinatie (10).

De auteurs van een grote Zweedse cohortstudie bij 65-plussers beweren dat een additief effect van influenza- en pneumokokkenvaccinatie waarschijnlijk is, maar zij hebben hiervoor onvoldoende sterke bewijzen (11). Het influenzavaccin is op zich voldoende werkzaam om het aantal pneumonieën en de sterfte door pneumonie te reduceren, zodat dit het enige preventieve vaccin is dat systematisch bij COPD moet worden gegeven. In ieder geval zijn de meeste richtlijnen aan herziening toe.

Besluit

Deze meta-analyse van vier RCT’s toont aan dat er bij volwassenen met COPD geen wetenschappelijke onderbouwing is om systematisch een polysaccharide pneumokokkenvaccin toe te dienen ter preventie van exacerbaties. De aanbevelingen om wel te vaccineren zijn uitsluitend gebaseerd op observationeel onderzoek.

1. Dear KBG, Andrews RR, Holden J, Tatham DP. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4.
2. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al; Vaccine Safety Datalink. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003;348:1747-55.
3. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95.
4. Celi BR, MacNee W, and committee members. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Management of stable COPD: pharmacological therapy. Eur Resp J 2004;23:932-46. http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/respiratory-disease-adults/copdexecsum.html
5. National Institute of Clinical Exellence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE, February 2004.http://www.nice.org.uk/CG012NICEguideline
6. Hoge Gezondheidsraad België. Aanbevelingen betreffende het gebruik van het 23-valent polysaccharide pneumokokkenvaccin bij volwassenen: Belgisch consensusrapport (november 2004).
7. Van de Vyver N, Govaerts F, Pilaet A. Preventie van ernstige pneumokokkeninfecties bij volwassenen. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2005;34:588-96. www.wvvh.be/Page.aspx?id=881  
8. McKenzie DK, Frith PA, Burdon JGW. The COPD-X Plan: Australian and New Zealand guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. March 2003. www.copdx.org.au/guidelines/index.asp
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summary, 2006.www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996
10. Geijer RMM, van Schayck CP, van Weel C, et al. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:207-19.
11. Hedlund J, Christenson B, Lundbergh P, Örtqvist A. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in elderly people: a 1-year follow-up Vaccine 2003;21:3906-11.