Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie.

N-acetylcysteïne (NAC) is een precursor van glutathion, een antioxidans in de longen dat een beschermend effect heeft op externe en interne toxische agentia. Omwille van deze theoretische reden zou het middel een plaats kunnen hebben in de behandeling van COPD (1). Een Cochrane review toonde aan dat mucolytica het aantal exacerbaties bij COPD doen dalen (2). Het effect is echter klein (elke patiënt moet men ongeveer twee jaar behandelen om één exacerbatie minder te hebben) en het resultaat vertoont grote statistische heterogeniteit. Daarnaast was er ook een belangrijke klinische heterogeniteit. Zo includeerde men naast studies met NAC ook studies met andere producten zoals broomhexine. Er werd bovendien geen effect op levenskwaliteit vastgesteld. Eén van de geïncludeerde studies (3) werd reeds besproken in Minerva (4). In deze studie kon men geen effect van NAC 600 mg per dag op het verloop van COPD aantonen. De auteurs pleitten echter voor verder onderzoek met NAC aan een hogere dosis, met name 1 200 mg i.p.v. de gebruikelijke 600 mg per dag.

Dit onderzoek is recent uitgevoerd en gepubliceerd (5). In Hong Kong kregen gedurende 1 jaar op een dubbelblinde wijze 120 patiënten (93,2% mannen, van 50 tot 80 jaar, gemiddeld 70,8 jaar) met stabiele COPD tweemaal daags hetzij 600 mg NAC, hetzij placebo toegediend. Patiënten in alle GOLD-stadia van COPD waren in de studie opgenomen (75% in stadia II of III). Als primaire uitkomstmaten koos men voor de maximum midexpiratoire flow of FEF25%-75% (6) en voor de forced oscillation technique (FOT) (7). Voor beide uitkomstmaten vond men een statistisch significante verbetering. Secundaire uitkomstmaten waren COPD-exacerbaties, hospitalisaties als gevolg van exacerbaties, dyspneu en levenskwaliteit. In de NAC-groep waren er statistisch significant minder exacerbaties. Voor de andere secundaire uitkomstmaten werden geen statistisch significante verschillen vastgesteld. Er was geen verschil in ongewenste effecten tussen beide groepen.

Het gaat hier om een klein onderzoek bij een zeer specifieke populatie (Chinese patiënten, bijna uitsluitend mannen). De keuze van de primaire uitkomstmaten komt niet overeen met de huidige GOLD-richtlijn (8) die FEV1 en FEV1/FVC (Tiffeneau-index) aanbeveelt om het effect op de longfunctie van een behandeling voor COPD te meten. De onderbouwing om voor FEF25%-75% en FOT te kiezen in plaats van de meer gebruikelijke parameters is trouwens zwak (9). Alhoewel niet als uitkomstmaat in deze studie opgenomen, zijn FEV1 en FEV1/FVC wel gemeten en zag men geen statistisch significant verschil tussen beide groepen. De onderzoekers zagen wel een statistisch significante verbetering van de exacerbatiefrequentie in de actief behandelde groep. Deze uitkomstmaat was echter secundair en bovendien was er geen significant verschil in het percentage patiënten dat vrij was van exacerbaties. Tot slot moeten we ook vermelden dat één van de onderzoekers werknemer was van de producent van NAC. Deze producent leverde ook het actieve product en het placebopreparaat.

Besluit

Op basis van deze RCT met een specifieke patiëntenpopulatie en met ongebruikelijke primaire intermediaire uitkomstmaten blijft het onduidelijk of N-acetylcysteïne, aan welke dosis dan ook, een plaats heeft in de behandeling van COPD.

Referenties

1. Dekhuijzen PNR. Acetylcysteïne in de behandeling van ernstig COPD. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1222-6.
2. Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 8.
3. Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1552-60
4. Sturtewagen JP. N-acetylcysteïne bij COPD. Minerva 2006;5(2):19-21.
5. Tse HN, Raiteri L, Wong KY et al. High-dose N-acetylcysteine in stable COPD: the 1-year, double-blind, randomized, placebo-controlled HIACE study. Chest 2013;144:106-18.
6. van den Berge M, ten Hacken NH, Cohen J et al. Small airway disease in asthma and COPD. Clinical implications. Chest 2011;139:412-23.
7. Konstantinos Katsoulis K, Kostikas K, Kontakiotis T. Techniques for assessing small airways function : possible applications in asthma and COPD. Respir Med 2013 Jun 10. pii: S0954-6111(13)00175-3. doi: 10.1016/j.rmed.2013.05.003. [Epub ahead of print]
8. http://www.goldcopd.org
9. Evans TM, Rundell KW, Beck KC, et al. Airway narrowing measured by spirometry and impulse oscillometry following room temperature and cold temperature exercise. Chest 2005; 128:2412-9.