Samenvatting

Bestudeerde populatie

In dertien Europese landen, Nieuw-Zeeland en Zuid-Afrika werden 365 ambulante COPD-patiënten in de leeftijd van 50 tot 75 jaar oud gerecruteerd. Aan het onderzoek, dat liep van september 1993 tot april 1995, deden 281 patiënten mee. De inclusiecriteria waren: roker of ex-roker met meer dan tien pakjaren (een pakje sigaretten per dag gedurende tien jaar) en chronische bronchitis (gedefinieerd als een chronische productieve hoest langer dan drie maanden gedurende minstens twee opeenvolgende jaren). De patiënten hadden minstens één COPD-opstoot per jaar in de afgelopen drie jaren, hadden een voorspelde FEV1(Forced Expiratory Volume 1 second = één seconde waarde) van 35 tot 90%, een Tiffeneau-verhouding van 70% of minder en een reversibiliteit van FEV1 van minder dan 15% na inhalatie van 400 microgram salbutamol via dosisaërosol of 800 microgram via diskhaler. Patiënten met een abnormale thoraxradiografie, een orale corticosteroïdenbehandeling, een behandeling met antibiotica, een fluticasone-proprionaatkuur of een recente ziekenhuisopname werden uitgesloten.

Onderzoeksopzet

Multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde prospectieve studie

Bij de ingesloten patiënten werden de inhalatiesteroïden gestopt en vervangen door salbutamol. Gedurende twee weken moesten zij hun symptomen noteren op daarvoor bestemde symptoomkaarten. Patiënten met een symptoomscore hoger dan vier gedurende minimum vier van de veertien dagen, werden uiteindelijk geselecteerd voor de studie. Deze patiënten werden aselect verdeeld in een placebogroep en een fluticasonegroep en werden vervolgens zes maanden gevolgd. Beide groepen kregen dagelijks tweemaal twee puffs placebo of fluticasone-propionaat (Be: Flixotide®) 250 microgram gedurende zes maanden toegediend. De patiënten werden op week 4, 8, 16 en 24 ontboden voor een longfunctieonderzoek, de zes minuten wandelproef en een controle van de symptomenkaart.

Uitkomstmeting

Gedurende de zes maanden van het onderzoek werd geregistreerd hoeveel patiënten er minstens één COPD-opstoot deden, het aantal opstoten en de ernst ervan, de longfunctie, de symptomen vermeld op de symptomenkaarten, de piekflow en de afgelegde afstand na zes minuten wandelen.

Resultaten

Er was geen significant verschil in het aantal exacerbaties tussen de twee groepen. Matige tot ernstige exacerbaties kwamen wel significant meer voor in de placebogroep: 44 van 51 patiënten (86%) versus 27 van de 45 (60%) in de fluticasonegroep (p < 0,001). De gemiddelde piekflow verminderde significant in de placebogroep (-2 liter/min), terwijl deze verbeterde in de fluticasonegroep (15 liter/min). Er was een progressieve verbetering van de FEV1 bij elke medische controle in de fluticasonegroep. Na zes maanden was er een gemiddelde significante verbetering van 9,4%. De vitale capaciteit verbeterde eveneens met gemiddeld 0,33 liter, een toename van 5,6% (p < 0,001). De symptoomkaarten toonden significant minder klachten (sputumproductie, hoest) in de fluticasonegroep. Er werd echter geen verschil waargenomen in de klacht "kortademigheid" tussen beide groepen. De wandelafstand was significant groter na zes maanden in de fluticasonegroep. De auteurs concluderen dat fluticasone-propionaat effectief is bij COPD-patiënten gedurende minstens zes maanden. Zij stellen dat inhalatiesteroïden mogelijk een belangrijke rol kunnen spelen in de lange-termijnbehandeling van COPD.

Bespreking

De precieze rol van orale en inhalatiecorticoïden bij de onderhoudsbehandeling van COPD is nog steeds niet goed vastgelegd, onder meer omdat effecten op inflammatie van de luchtwegen niet duidelijk aan te tonen zijn. De belangrijkste doelstellingen van de behandeling van COPD zijn het verzekeren en het behouden van een optimale longfunctie op korte en op lange termijn en het voorkomen van exacerbaties 1. De huidige COPD- richtlijnen stellen inhalatiesteroïden voor als onderhoudsbehandeling. Volgens de nhg- standaard zijn zij geïndiceerd als tweede stap bij matig ernstig en ernstig astma 2. De British Thoracic Society adviseert inhalatiesteroïden enkel voor diegenen die hiermee een verbetering van hun FEV1 vertonen met 15% 3. Deze groep maakt echter slechts 15% uit van de totale COPD-populatie 4. De besproken studie toont aan dat een behandeling met fluticasone-proprionaat gedurende zes maanden een positief effect had op het aantal ernstige opstoten en dat tevens een lichte verbetering van de longfunctie optrad. Het effect van behandeling met fluticasone na zes maanden is echter niet bekend.

Aanbeveling voor de praktijk

Naar de praktijk toe blijven de guidelines gelden 2,3. Een kleine groep van COPD-patiënten met matig ernstige COPD (FEV1 tussen 50 en 70%), die een onvoldoende dyspnoecontrole hebben met bronchodilatatoren, komen in aanmerking voor een proefbehandeling met fluticasone. Wanneer zij op deze proefbehandeling reageren met een vermindering van het aantal opstoten en een verbetering van de longfunctie, is een onderhoudsbehandeling met fluticasone te overwegen. Er zijn geen gegevens bekend over de duur van de proefbehandeling en de effectiviteit van fluticasone op lange termijn. De hoge kostprijs van fluticasone (1.828 frank, dit is twee- à driemaal de prijs van de andere inhalatiesteroïden) moet hierbij zeker ook in overweging worden genomen.

De redactie

1. Vermeire P. COPD: medicamenteuze behandeling. In: Demedts M, Vermeire P, Yernault J-Cl. Chronisch obstructief longlijden. Leuven: Garant, 1998:57-70.
2. Geijer MM, van Schayck CP, van Weel, et al. NHG-Standaard COPD: behandeling. Huisarts Wet 1997;9:430-42.
3. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. Thorax 1997;52(suppl5):S1-28.
4. Barnes NC. Inhaled steroids in copd. Commentary. Lancet 1998;351:766-7.