Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie

De resultaten van borstkankerscreening met mammografie op mortaliteit kwam bij herhaling ter sprake in Minerva. We stellen vast dat naarmate er meer studies verschijnen de onzekerheid over de doeltreffendheid toeneemt (1). Een cohortstudie van goede methodologische kwaliteit met correctie voor belangrijke confounders (mortaliteitstrends, verbeterde therapie, borstbewustzijn) toonde aan dat het invoeren van een screeningsprogramma met tweejaarlijkse mammografie de mortaliteit door borstkanker doet dalen bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar (2). Slechts een derde van het effect (2,4 overlijdens per 100 000 jaren) zou echter toe te schrijven zijn aan de screening zelf (2,3). In een RCT leidde screeningsmammografie op lange termijn bij vrouwen tussen 40 en 75 jaar tot een daling van de mortaliteit door borstkanker van 30% (4). Het was echter niet mogelijk om op basis van deze resultaten te bepalen welke groep vrouwen het meeste winst zal bekomen met screening (4,5). De Canadese onderzoekers merken hierover op dat er wellicht toch een onevenwicht was bij de randomisatie waardoor de verschillen werden uitvergroot (6). Een cohortstudie toonde aan dat de nettowinst van screeningsmammografie bij vrouwen ouder dan 40 jaar hoogstens een beperkte invloed heeft op de mortaliteit door borstkanker en ongetwijfeld geen enkele invloed op borstkanker in een vergevorderd stadium (7). Dat ten koste van 30% overdiagnose (7,8).

In een recente update van een Cochrane systematische review (N=7; n=600 000 vrouwen tussen 39 en 74 jaar oud) includeerden de auteurs 3 RCT’s met adequate randomisatie (9). Na 13 jaar screenen konden ze geen significant effect op borstkankersterfte aantonen (RR 0,90; 95% BI van 0,79 tot 1,02). Vier RCT’s met suboptimale randomisatie toonden wel een significante reductie aan van borstkankersterfte (RR 0,75; 95% BI van 0,67 tot 0,83). De menselijke kost blijft psychologische stress bij een vals- positieve uitkomst en 10 onnodige ingrepen om één vrouw minder te laten sterven als gevolg van borstkanker (9,10).

Miller et al. publiceerden in 2014 de resultaten van een studie die startte in 1980 (6). 89 835 vrouwen van 40 tot 59 jaar waren willekeurig toegewezen aan een studie-arm met jaarlijkse mammografie en klinische controle of aan een studie-arm met jaarlijkse klinische controle (6). Na 5 jaar vonden de auteurs in de mammografie-arm 666 vrouwen en in de controlegroep 524 vrouwen met een invasieve tumor. Na 25 jaar bedroeg de hazard ratio voor ziektespecifieke sterfte 1,05 (95% BI van 0,85 tot 1,30). De resultaten voor de leeftijdsgroep 40-49 en voor de leeftijdsgroep 50-59 waren gelijklopend, evenals de totale sterfte (10,6%). Binnen de groep die systematisch gescreend werd blijft de problematiek van de overdiagnose, die neerkomt op 1 overdiagnose per 424 gescreende vrouwen. Deze cijfers zijn lager dan de resultaten van de Amerikaanse cohortstudie (7,8). De vraag blijft of men de resultaten van een jaarlijkse screening mag vergelijken met deze van een tweejaarlijkse. Het standpunt dat het KCE innam in 2005, namelijk dat er op dat ogenblik nog onvoldoende argumenten waren om de tweejaarlijkse screening met mammografie te herzien, komt met deze studie opnieuw onder druk te staan (11). Het KCE ontwikkelde recent een aantal tools die huisartsen kunnen gebruiken om de communicatie met vrouwen die meer informatie wensen over borstkankerscreening te vergemakkelijken (12).

Besluit

Wetenschappelijk onderzoek poogt om de werkelijkheid op een rationele maar ook transparante en voor discussie vatbare wijze voor te stellen. Het is uiteraard lastig wanneer wetenschappelijk onderzoek onze ‘irrationele’ hoop tegenspreekt. Deze verzameling gegevens uit verschillende studies levert geen argumenten op dat in landen met een hoog technologische en toegankelijke gezondheidszorg, het systematisch mammografisch screenen naar borstkanker tot een belangrijke gezondheidswinst leidt. Voor een omvangrijke groep vrouwen is er zelfs verlies aan levenskwaliteit. We kunnen de keuze uiteraard overlaten aan de betrokken vrouwen en hen hierover uitgebreid informeren.

Referenties

1. Poelman T. Heeft het huidige borstkankerscreeningsprogramma nog een toekomst? [Editoriaal] Minerva 2014;13(6):66.
2. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010;363:1203-10.
3. Garmyn B. Verlaagt tweejaarlijkse screeningsmammografie de mortaliteit door borstkanker? Minerva 2011;10(4):41-2.
4. Tabár L, Vitak B, Chen TH, et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology 2011;260:658-63.
5. Garmyn B. Effect van screeningsmammografie op lange termijn (29 jaar)? Minerva 2012;11(3);30-1.
6. Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366.
7. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
8. La Rédaction Minerva. Dertig jaar screeningsmammografie in de V.S.: hoogstens een beperkte invloed op de mortaliteit door borstkanker bij vrouwen ouder dan 40 jaar. Minerva online 28/03/2013.
9. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 6.
10. Michiels B. Screening naar borstkanker met mammografie. Minerva online 15/03/2014.
11. Paulus D, Mambourg F, Bonneux L. Borstkankerscreening. Brussel : Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ; 2005 April. KCE Reports vol.11A. Ref. D/2005/10.273/05.
12. Kohn L, Mambourg F, Robays J, et al. Informed choice on breast cancer screening: messages to support informed decision. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2014. KCE Reports 216. D/2014/10.273/03.