Reeds vier decennia test men het effect van fibraten op cardiovasculaire uitkomsten bij  patiënten in zowel primaire als in secundaire preventie. De resultaten van de VA-HIT- de FIELD-studies hebben we reeds toegelicht. De VA-HIT-studie kon een statistisch significante risicoreductie aantonen van 22% (95%BI van 7% tot 35%) voor fataal en niet-fataal hartinfarct bij patiënten met een hoge leeftijd en een hoog cardiovasulair risico (1). De FIELD-studie die uitsluitend patiënten includeerde met diabetes mellitus, kon voor het primaire eindpunt (sterfte door coronair hartlijden of niet fataal hartinfarct)  helemaal geen significante verschillen aantonen (2,3).

De systematisch review en meta-analyse van Jun M. et al. (4) voldoet methodologisch aan alle kwaliteitscriteria (extractie, beoordeling, Jadad-score, publicatiebias, heterogiteit). De auteurs includeerden studies verspreid over vier decennia. Voor een samengesteld eindpunt dat de belangrijkste cardiovasculaire eindpunten groepeerde (N=5), kon men een verschil aantonen dat net de drempel haalde van de statistische significantie: RR 0,90 (95% BI van 0,82 tot 1,00, p=0,048). Voor deze uitkomst was er een matige statistische heterogeniteit. Wanneer men enkele de drie studies includeerde van betere kwaliteit, was er meer significantie en minder heterogeniteit. Er was eveneens een statistisch significant verschil voor coronaire aandoeningen (N=16): RR 0,87 (95% BI van 0,81 tot 0,93, p<0,0001). Sommige studies includeerden alleen mannen, andere dan weer alleen diabetici, zowel in primaire of secundaire preventie. Daar waar de statistische heterogeniteit matig was, zijn er argumenten die aantonen dat de groep patiënten klinisch zeer heterogeen was. Voor alle andere eindpunten (totale mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit, plotse dood en CVA, revascularisatie procedures en chronisch hartfalen) kon men geen effect aantonen.

De JADAD-score om de kwaliteit van studies in te schatten, werd binnen de Cochrane Collaboration verlaten en vervangen door andere criteria. Tien studies hadden een JADAD-score van 2 of minder en er gebeurde geen sensitiviteitsanalyse om het effect op de uitkomst van kwalitatief mindere studies na te gaan. Twee studies hadden de evolutie van retinopathie als uitkomst en hier was er wel een belangrijk effect: RR 0,63 (95% BI van 0,49 tot 0,81, p<0,0001). Een univariate meta-regressie-analyse gaf aan dat fibraten het grootste effect hadden wanneer ze een daling van de triglyceriden realiseerden.

Terecht stellen de auteurs zich vragen over de toekomst van de fibraten. 

Twee meta-analyses over het effect van statines toonden voor dezelfde uitkomst (majeure coronaire aandoening) respectievelijk een RRR aan van 0,29 (95% BI van 0,167 tot 0,398, p<0,001) in primaire preventiestudies (5) en een RR van 0,77(95% BI van 0,74 tot 0,80, p<0,001) bij patiënten met of zonder cardiovasculaire pathologie in de voorgeschiedenis (6). Deze laatste meta-analyse in secundaire preventie kon eveneens een effect aantonen op de totale en cardiovasculaire sterfte. Statines zijn dus duidelijk effectiever.

Bij patiënten met diabetes mellitus type-2 kon de toevoeging van fenofibraat aan simvastatine voor geen enkele cardiovasculaire uitkomst enig verschil aantonen (7). De toevoeging van een fibraat aan de standaardbehandeling ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen zou bij patiënten met diabetes mellitus type-2 met hoge triglyceridemie en een laag HDL-cholesterol een hypothetische meerwaarde kunnen hebben. Hiervoor is er echter onvoldoende bewijs.

Besluit

De meta-analyse van Jun M. et al. zal wellicht vier decennia onderzoek definitief afsluiten.

De resultaten van deze meta-analyse tonen een significant effect aan van fibraten op een samengesteld cardiovasculair eindpunt en op coronaire aandoeningen. De auteurs hadden vooral oog voor het verzamelen van alle studieresultaten in één meta-analyse. Hierdoor gebeurde er geen analyse met de resultaten van de kwalitatief goede studies wat hun argumentatie verzwakt. Het effect van statines in secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen is groter.

Referenties

1. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999;341:410-8.
2. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61.
3. Lemiengre M. Fibraten: een alternatief bij diabetes mellitus type 2? Minerva 2006;5(7):112-4
4. Jun M, Foote C, Lv J, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:1875-84.
5. Thavendiranatham P, Bagai A, Brookhart MA, Choudry NK. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:2307-13.
6. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al; Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
7. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al; ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74.