Indien een antidepressivum aangewezen is voor de behandeling van majeure depressie, welke antidepressivum kiest men dan best? Deze vraag kwam reeds herhaaldelijk aan bod in Minerva. Laatst gebeurde dat naar aanleiding van een netwerk meta-analyse over de nieuwe antidepressiva (2009) met inclusie van 117 RCT’s (1,2). De resultaten toonden aan dat vier antidepressiva (mirtazapine, escitalopram, venlafaxine en sertraline) superieur (equivalent) waren ten opzichte van de andere geëvalueerde antidepressiva (duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en reboxetine). Rekening houdende met de werkzaamheid en de tolerantie, ging de voorkeur van de auteurs naar escitalopram en sertraline (het goedkoopste). Op enkele auteurs na hetzelfde onderzoeksteam voerde een andere, klassieke meta-analyse uit voor de Cochrane Collaboration (59 RCT’s) (3). Daarin bevestigden de auteurs de tendens in het voordeel van sertraline ten opzichte van andere antidepressiva op het vlak van werkzaamheid en aanvaardbaarheid. Minerva besloot voor beide meta-analyses dat er onvoldoende argumenten zijn om de keuzes die de aanbevelingen voorstellen, te wijzigen (1,4).

In 2010 publiceerden Schueler et al. een systematische review waarbij ze duloxetine en venlafaxine vergeleken met elkaar of met placebo, SSRI, en tri- of tetracyclisch antidepressiva (5). Het Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG, Duitsland) deed een grondig literatuuronderzoek. De auteurs includeerden in hun meta-analyse alleen studies van goede methodologische kwaliteit, zowel gepubliceerde (N=47) als niet-gepubliceerde (N=23), op voorwaarde dat de gegevens van deze laatste wel in volledige documentvorm beschikbaar waren. Duloxetine en venlafaxine waren werkzamer dan placebo (op het vlak van remissie en respons) maar veroorzaakten meer ongewenste effecten. Venlafaxine was effectiever dan een SSRI (OR 1,20; 95% BI van 1,07 tot 1,35) maar leidde tot meer ongewenste effecten (stopzetten van de behandeling wegens ongewenste effecten: OR 1,38; 95% BI van 1,15 tot 1,66). De auteurs stelden geen enkel verschil vast tussen venlafaxine en tri- of tetracyclische antidepressiva op het vlak van werkzaamheid of tolerantie. Voor werkzaamheid was duloxetine niet beter dan een ander antidepressivum en het geneesmiddel had statistisch significant meer ongewenste effecten dan SSRI’s en venlafaxine. De auteurs besluiten dat venlafaxine geen eerstekeuzebehandeling is, maar een alternatief kan zijn voor patiënten bij wie SSRI’s, tri- of tetracyclische antidepressiva niet werken of ongewenste effecten veroorzaken. Duloxetine is evenmin aangewezen als eerste keuze.

Wat betreft duloxetine toonden de resultaten van een meta-analyse in 2009 aan dat dit geneesmiddel geen nut heeft in vergelijking met andere tweedegeneratie antidepressiva voor de behandeling van een acute fase van majeure depressie met of zonder bijkomende symptomen zoals pijn (6).

Besluit

Dit grondig literatuuronderzoek bevestigt dat duloxetine geen doorslaggevend nut heeft voor de behandeling van majeure depressie en dat venlafaxine bij sommige patiënten een tweede keuze kan zijn na SSRI’s en TCA. Deze vaststelling bevestigt de huidige aanbevelingen: indien een antidepressivum nodig is, kiezen we tussen een tricyclisch antidepressivum (amitriptyline is het best onderzocht) en een SSRI (sertraline is het meest doelmatige).

Referenties

1. Chevalier P. Nieuwe antidepressiva: een betere keuze? Minerva 2009;8(9):128-9.
2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58.
3. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.
4. Chevalier P. Sertraline Sertraline: betere keuze bij majeure depressie? Minerva 2009;8(9):130-1.
5. Schueler YB, Koesters M, Wieseler B, et al. A systematic review of duloxetine and venlafaxine in major depression, including unpublished data. Acta Psychiatr Scand 2010, September 10 (Epub ahead of print).
6. Gartlehner G, Thaler K, Hansen RA, Gaynes BN. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta- analysis. Drug Saf 2009;32:1159-73.