Midazolam is een kortwerkend benzodiazepine en is in België alleen beschikbaar voor ziekenhuisgebruik in ampoules voor intraveneuze of intramusculaire toediening. het geneesmiddel wordt vooral gebruikt voor de in de wetenschappelijke bijsluiter vermelde indicatie ‘conscious sedation vóór en tijdens diagnostische of therapeutische ingrepen met of zonder lokale anesthesie’. Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium vermeldt echter ook het intraveneuze gebruik van midazolam voor ‘status epilepticus’. Diazepam daarentegen heeft wel de officiële indicatie ‘status epilepticus en febriele convulsies bij het kind’ en kan rectaal toegediend worden.

Midazolam via orale en intranasale weg is effectief gebleken voor de behandeling van epileptische aanvallen bij kinderen (1,2). Door deze toedieningsvormen zou het middel gebruksvriendelijker en meer controleerbaar zijn dan rectale toediening van diazepam.

Minerva gaf in 2006 commentaar op een studie die in een ziekenhuissetting de werkzaamheid van oraal diazepam (oraal gebruik van de injectie-inhoud) vergeleek met deze van rectaal diazepam (rectaal gebruik van de injectie-inhoud), bij kinderen van één tot vijf jaar met een mediane convulsieduur van 30 tot veertig minuten (3). Eén derde van deze kinderen was reeds buiten het ziekenhuis behandeld met rectaal diazepam (4). In deze context is oraal midazolam een werkzaam en veilig alternatief voor rectaal diazepam.

In 2010 publiceerden Holsti et al. een RCT (5) over de werkzaamheid van een nasale verstuiving met midazolam versus rectale toediening van diazepam. De auteurs rekruteerden 358 kinderen van gemiddeld zes tot zeven jaar met gekende epilepsie via de neurologische afdeling van een kinderziekenhuis. Om te kunnen deelnemen moesten de kinderen beschikken over een voorschrift voor thuisbehandeling van een volgende epileptische aanval die langer dan vijf minuten aanhield. De persoon die thuis de behandeling zou opnemen, kreeg uitleg over de toediening. Uiteindelijk kregen 50 kinderen intranasaal midazolam (0,2 mg/kg, maximum 10 mg) en 42 kinderen rectaal diazepam (0,3 tot 0,5 mg/kg, maximum 20 mg). Om een power van 90% te bereiken, mikten de auteurs op een patiëntenaantal van 120 kinderen, wat ze uiteindelijk niet konden bereikten. De primaire uitkomstmaat was de totale duur van de aanval na toediening van het geneesmiddel. Diazepam gaf geen significante verkorting van de duur (1,3 minuten; 95% BI van 0,0 tot 3,5 minuten; p=0,09), terwijl de auteurs wel een sneller effect hadden verwacht met midazolam. Volgens hen deed zich geen enkele complicatie voor. Eén kind in de midazolamgroep werd geïntubeerd. In de midazolamgroep was er ook een tendens tot meer oproepen bij de medische urgentiediensten en tot meer consultaties van een spoeddienst. De betrokken personen die thuis het geneesmiddel toedienden, waren meer tevreden met een intranasale behandelingsvorm.

Besluit

Net zoals een orale toediening van midazolam, kan een intranasale toediening (nebulizer die momenteel niet beschikbaar is in België) bij kinderen interessanter zijn dan rectaal diazepam in het geval van een epileptische aanval die langer duurt dan vijf minuten (de werkzaamheid is even groot, maar de ouders zijn meer tevreden met een intranasale toediening). De evaluatie van de werkzaamheid en de veiligheid van midazolam via intranasale toediening volstaat echter nog niet.

Referenties

1. Scott RC, Besag FM, Neville BG. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;353:623-6.
2. Holsti M, Sill BL, Firth SD, et al. Prehospital intranasal midazolam for the treatment of pediatric seizures. Pediatr Emerg Care 2007;23:148-53.
3. De Jaeger A, Poelman T. Buccaal midazolam versus rectaal diazepam voor epileptische aanvallen bij kinderen. Minerva 2006;5(10):168-9.
4. Mc Intyre J, Robertson S, Norris E, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:205-10.
5. Holsti M, Dudley N, Schunk J, et al. Intranasal midazolam vs rectal diazepam for the home treatment of acute seizures in pediatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164:747-53.