Over de optimalisatie van een medicamenteuze behandeling is heel wat onderzoek verschenen. Een aantal interventies kwam al aan bod in Minerva: de vermindering van het aantal medicatiefouten door tussenkomst van de apotheker (1,2), de optimalisatie van het therapeutische proces (3-8) of de impact van een beter geneesmiddelenoverleg tussen huisarts en apotheker op de gezondheid van de patiënt (9,10).

Ook andere interventies kunnen bijdragen aan een optimale medicamenteuze behandeling. Medicatiereconciliatie is één daarvan en beoogt een zo compleet en adequaat mogelijk actueel medicatie-overzicht op te stellen (medicatiehistoriek) en die lijst te vergelijken met de medicatie die op elk punt in de zorgoverdracht aan een patiënt wordt voorgeschreven. Als deze interventie toelaat om meer discrepanties op te sporen en zo de potentiële schadelijke gevolgen te verminderen, is onderzoek naar de klinische impact ervan zeker nuttig. Medicatiebeoordeling is een interventie die iets verder gaat en door een evaluatie van de geneesmiddelenlijst medicatiegerelateerde problemen opspoort (interacties, inadequaat gebruik, enzovoort). Ook bij deze interventie is het effect op klinische uitkomstmaten nog niet onderzocht. De meeste literatuuroverzichten beperkten zich tot nu toe overigens tot een specifieke zorgcontext.

Lehnborn et al. publiceerden in 2014 een systematisch literatuuroverzicht over de impact van medicatiereconciliatie en medicatiebeoordeling op klinische uitkomstmaten (11). De auteurs includeerden studies in en buiten het ziekenhuismilieu, en in woon- en zorgcentra.

Medicatiereconciliatie

Het aantal patiënten met minstens 1 niet-intentionele discrepantie varieerde sterk naargelang de studie: van 3,4% tot 98,2%. Het weglaten van een geneesmiddel was de meest voorkomende discrepantie en in mindere mate het toevoegen van medicatie, herintroductie van gestopte medicatie, veranderingen in posologie en patiëntfactoren zoals therapietrouw, tegenstrijdige informatie van verschillende bronnen (bv. verschil tussen medisch dossier en geneesmiddelenlijst die de patiënt bijhoudt), enzovoort. Slechts een minderheid van de studies gebruikte relevante uitkomstmaten zoals heropname in het ziekenhuis, aantal bezoeken aan een spoeddienst, hospitalisatieduur, aantal raadplegingen bij de huisarts of mortaliteit. De beschikbare resultaten komen weinig of niet overeen en zijn zelfs soms tegenstrijdig. De klinische impact van medicatiereconciliatie is dus niet duidelijk aangetoond.

Medicatiebeoordeling

Het aantal patiënten met medicatiegerelateerde problemen varieert eveneens sterk (van 17,2% tot 94%). De uitkomstmaten in de studies zijn zeer heterogeen (‘heropname’ of ‘heropname gerelateerd aan de geneesmiddelenbehandeling’, mortaliteit, opnameduur, aantal valpartijen, gemoedstoestand, …). Ook hier zijn de resultaten niet eensluidend. Soms zijn ze zelfs verrassend. In 1 studie buiten het ziekenhuis (op een totaal van 12 studies) ging de medicatiebeoordeling door een apotheker gepaard met een groter aantal heropnames in vergelijking met opnames bij patiënten die de interventie niet kregen. De auteurs geven hiervoor enkele verklaringen, o.a. dat patiënten hun gezondheidstoestand beter begrijpen en daardoor meer attent zijn voor mogelijke alarmtekenen, dat de interventie de patiënt in de war gebracht kan hebben of zelfs een grotere afhankelijkheid van de gezondheidszorg teweeggebracht kan hebben.

De studie-opzet en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies was zeer uiteenlopend. Veel studies hadden geen controlegroep. In andere studies was de interventie waarmee werd vergeleken, slecht omschreven. Veel studies vergeleken bijvoorbeeld de interventie met ‘usual care’. Usual care betekent echter nooit ‘afwezigheid van interventie’ (=geen medicatiereconciliatie en geen medicatiebeoordeling). De studies waren zeer heterogeen op het vlak van type patiënten, gebruikte geneesmiddelen, kennis van de evaluatoren (apothekers, verpleegkundigen, …) en hun manier van werken. De steekproefgrootte was dikwijls te klein om op correcte wijze de (zeldzame) klinische effecten te kunnen onderzoeken. Vaak ontbreken de statistische analyses (geen BI of p-waarden beschikbaar). Veel potentieel vertekenende factoren hebben een invloed op morbiditeit en mortaliteit, maar ook op de opnameduur en op het aantal heropnames. Tot nu toe vonden de meeste studies plaats in ziekenhuismilieu en werden de 3 verschillende zorgcontexten nog niet rechtstreeks met elkaar vergeleken. Hierdoor blijft de visie op zorg beperkt en longitudinaal onderzoek over de verschillende zorgmilieus heen en op lange termijn ontbreekt. Door alle methodologische beperkingen van de geïncludeerde studies kan dit literatuuroverzicht geen duidelijke uitspraken doen over het klinische nut van deze interventies.

In het editoriaal van dit nummer stellen we naar aanleiding van de hier besproken studie de vraag of medicatiereconciliatie en medicatiebeoordeling wondermiddelen zijn en wijzen we erop dat beide interventies andere, onderliggende problemen in de gezondheidszorg naar boven brengen (12).

Besluit

Dit systematisch literatuuroverzicht includeert studies van geringe methodologische kwaliteit en kan geen klinische relevante voordelen aantonen van medicatiereconciliatie en medicatiebeoordeling voor de patiënt. We weten evenmin in welke zorgcontext deze interventies best opgezet worden. Om conclusies te kunnen trekken zijn er methodologisch goed opgezette RCT’s nodig met resultaten die extrapoleerbaar zijn naar ons gezondheidszorgsysteem.

Referenties 

1. Laekeman G. De apotheker mindert medicatiefouten. Minerva 2013;12(4):43-4.
2. Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2012;379:1310-9.
3. De Cort P, Laekeman G. Apotheker en patiëntenzorg. [Editoriaal] Minerva 2007;6(1):1.
4. Zillich AJ, Sutherland JM, Kumbera PA, Carter BL. Hypertension outcomes through blood pressure monitoring and evaluation by pharmacists (HOME study). J Gen Intern Med 2005;20:1091-6.
5. De Cort P, De Jonghe M, Laekeman G. Hypertensie : apothekers steken een tandje bij. [Editoriaal] Minerva 2009;8(10):137.
6. Green BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Effectiveness of home blood pressure monitoring, Web communication, and pharmacist care on hypertension control: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2857-67.
7. Chevalier P, Laekeman G. Gedragsverandering bij de patiënt : rol van huisarts en apotheker. [Editoriaal] Minerva 2012;11(3);27.
8. Falk M, Magnusson H. Sun protection advice mediated by the general practitioner: an effective way to achieve long-term change of behaviour and attitudes related to sun exposure? Scand J Prim Health Care 2011;29:135-43.
9. Spinewine A, Heeft samenwerking tussen apothekers en huisartsen een impact op de gezondheid van de patiënt? Minerva 2012;11(6):73-4.
10. Geurts MM, Talsma J, Brouwers JR, de Gier JJ. Medication review and reconciliation with cooperation between pharmacist and general practitioner and the benefit for the patient: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2012;74:16-33.
11. Lehnbom EC, Stewart MJ, Manias E, Westbrook JI. Impact of medication reconciliation and review on clinical outcomes. Ann Pharmacother 2014;48:1298-312.
12. De Monie C. Het geneesmiddelengebruik van een patiënt overzien en fouten vermijden. [Editoriaal] Minerva 2015;14(9):104.