Moet ik vrouwen onder de 50 jaar nu aanmoedigen om zich mammografisch te laten onderzoeken?

Het artikel van Elmore en medewerkers roept deze vraag onmiddellijk op. Is de hogere kans op een fout-positieve uitslag van een screeningsmammografie in de groep premenopauzale vrouwen (7,8% in vergelijking met bijvoorbeeld 5,3% bij vrouwen van 60-69 jaar) een argument tegen screening van deze leeftijdsgroep 1? Hoe zit het met de bewijskracht ten gunste van borstkankeropsporing bij premenopauzale vrouwen? Uitgaande van de principes van evidence based medicine gingen we op zoek naar een antwoord 2.

Allereerst formuleerden we een operationele zoekvraag: leidt screening door middel van mammografie bij vrouwen in de leeftijd van 40 tot 49 jaar tot een reductie van de borstkankermortaliteit?

Een zoektocht in de databank van de Cochrane Collaboration 3, die een overzicht geeft van alleen de beste reviews, meta-analyses, klinische studies en bibliografieën, leverde drie relevante meta-analyses op. Een succesvolle oogst. Sinds de opkomst van evidence based medicine heeft deze vorm van onderzoek aan populariteit gewonnen.

In een meta-analyse worden de gegevens van een aantal studies samengevoegd en opnieuw geanalyseerd. Doordat op deze wijze een grotere onderzoekspopulatie wordt gecreëerd, beschouwt men de resultaten als een betere benadering van de werkelijkheid. Niet alleen bij epidemiologen, maar ook bij beleidsmakers en politici staat de meta-analyse hoog aangeschreven. Aanbevelingen en richtlijnen worden niet meer serieus genomen als er niet naar een of andere meta-analyse wordt verwezen. Het lijkt dus alsof we hiermee over een degelijk instrument beschikken om gefundeerde gezondheidsbeslissingen te kunnen nemen.

Wie schetst onze verbazing toen bleek dat deze meta-analyses tot verschillende conclusies kwamen? Zij beschrijven allen het effect van borstkankerscreening bij vrouwen van 40 tot 49 jaar en zijn verschenen in 1995 in drie verschillende tijdschriften van de hand van drie verschillende auteurs 4-6. Een van de drie concludeert dat het mogelijk is om de mortaliteit in deze leeftijdsgroep te reduceren. De andere twee vinden echter geen mortaliteitsdaling. Toch baseren zij zich allen op dezelfde oorspronkelijke studies. In plaats van een antwoord vonden we dus nog meer vragen.

Is het imago van de meta-analyse te veel opgeblazen en hebben we met onze kleine zoektocht de zeepbel doorgeprikt? We moeten ons realiseren dat de meta-analyse, net als de klinische studies waarop zij is gebaseerd, een onderzoeksmethode is met alle beperkingen van dien. De kwaliteit van de onderzoeksopzet, de nauwkeurigheid van registratie, de keuze van de uitkomstmaten, de analyse van de data en de interpretatie van de resultaten... ook meta-analysten moeten voortdurend keuzes maken. Op zoek naar de beste benadering van de werkelijkheid wordt misschien wel eens te veel van de meta-analyse verwacht.

In afwachting van verder onderzoek, nieuwe meta-analyses en aangepaste guidelines kunnen we nog geen nieuwe richting geven aan borstkankerscreening bij pre-menopauzale vrouwen. De aanbeveling van de nhg-standaard Mammografie, een tweejaarlijkse screening bij vrouwen in de leeftijd 50 tot 70 jaar, blijft vooralsnog de state of the art 7.

M. Van Driel

1. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96.
2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach ebm. London: Churchill Livingstone, 1998.
3. The Cochrane Library. Cd-rom updated quarterly. Oxford: Update Software, 1998.
4. Smart CR, Hendrick RE, Rutledge III JH, Smith RA. Benefit of mammography screening in women ages 40-49 years. Current evidence from randomized controlled trials. Cancer 1995;75:1619-26.
5. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, et al. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. Jama 1995;273:149-54.
6. Glasziou PP, Woodward AJ, Mahon CM. Mammographic screening trials for women aged under 50. A quality assessment and meta-analysis. Med J Aust 1995;162:625-9.
7. NHG-standaard Mammografie. Huisarts Wet 1990;33:26-32.