Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Heeft het toevoegen van tamoxifen aan een behandeling die bestaat uit tumorexcisie en radiotherapie bij vrouwen met een niet-invasief ductaal carcinoma in situ (DCIS), een meerwaarde voor de preventie van nieuwe tumoren? Voor deze onderzoeksvraag werden 1.804 vrouwen met DCIS gerandomiseerd over twee groepen: een groep die tumorexcisie met radiotherapie en placebo kreeg (n=902) en een groep die tevens werd behandeld met tamoxifen 20 mg/dag gedurende vijf jaar (n=902). Ook vrouwen bij wie de resectieranden tumorcellen vertoonden, konden worden geïncludeerd (ongeveer 16% van de geïncludeerde vrouwen). De vrouwen werden iedere zes maanden lichamelijk onderzocht en jaarlijks met een mammografie. Primaire uitkomst was het optreden van kanker in de ipsi- of contralaterale borst. Mediane follow-up duur was 74 maanden (57-93 maanden). Vrouwen in de tamoxifengroep hadden over vijf jaren minder borstkankers (8,2%) dan in de placebogroep (13,4%; p=0,0009). Er was een significant verschil voor invasieve, maar niet voor niet-invasieve kankers. De cumulatieve incidentie over vijf jaar voor invasieve kankers in de tamoxifengroep was 4,1%; 2,1% in de ipsilaterale borst en 1,8% in de contralaterale borst. Het risico op ipsilaterale borstkanker was in de tamoxifengroep ook significant lager bij vrouwen met positieve resectieranden. Er waren geen grote verschillen in het optreden van bijwerkingen (significantie wordt niet vermeld). De auteurs concluderen dan ook dat de combinatie van tumorresectie met radiotherapie en tamoxifen effectief is in het voorkomen van invasieve borstkanker.

"Is er iets wat tamoxifen niet kan?", vroeg WILCKEN zich af in een commentaar op deze studie 1. Eerder in Minerva werd het effect van tamoxifen bij vroege stadia van borstkanker of als chemoprofylaxe besproken 2.

De diagnose DCIS wordt vooral mammografisch gesteld en is tegenwoordig zeer frequent (20- 30%). Probleem is dat het belang hiervan in het ontstaan van invasieve borsttumoren nog niet duidelijk is. Daardoor is men ook verdeeld over de correcte behandeling van DCIS: (sub)totale mastectomie, tumorexcisie, tumorexcisie met radiotherapie,.… De auteurs vergeleken de resultaten van deze trial met die van eerdere trials in hetzelfde NSABP (National Surgical AdjuvantBreast and Bowel Project). Na tumorexcisie dienden zes vrouwen met radiotherapie en tamoxifen te worden behandeld om bij één vrouw recidief te voorkomen en de number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT was 20 voor het toevoegen van tamoxifen aan de combinatie tumorresectie met radiotherapie. Dit lijkt een mooi resultaat, maar is het toevoegen van tamoxifen voldoende voor vrouwen met positieve resectieranden en een slechtere prognose? Waarschijnlijk wel, want de NNT is 7. En worden vrouwen met niet-invasieve vormen niet overbehandeld? Deze vraag kan met deze studie niet overtuigend worden beantwoord en vraagt om een kosten-batenbalans. Aan de kostenzijde staan één extra longembolie, zeven extra DVT’s en vijf extra endometriumcarcinomen; aan de batenzijde de NNT van 20 en de winst door het vermijden van mastectomie. Verder onderzoek zal moeten uitmaken welke behandeling het meest adequaat is voor welke vorm van DCIS en welke vrouwen het meest gebaat zijn bij een behandeling met tamoxifen.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de National Cancer Institute, National Institutes of Health en Department of Health and Human Services (VS).

Literatuur

1. WILCKEN NRC. Tamoxifen hits the target in situ [commentary]. Lancet 1999;353:1986-7.
2. DE PYPERE H. Duiding: Tamoxifen bij borstkanker. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(5):212-6.