Osteoporose is een mooie illustratie van hoe de invalshoek van de hulpverlener of hulpverlenersgroep het verdere verloop bepaalt. Bij kritisch lezen van de in het laatste decennium gepubliceerde literatuur over osteoporose valt op hoeveel ongenuanceerde en tegenstrijdige uitspraken er worden gedaan. De inleiding en het besluit van talrijke artikels ‘klinken anders’ en zijn vaak in tegenstelling tot de studieresultaten. Het is duidelijk dat artsen op een verschillende manier omgaan met onderzoeksresultaten; wanneer is evidentie immers sterk genoeg? De bedoeling van deze bijdrage is om de tegenstelling tussen verschillende standpunten te confronteren met resultaten van klinische studies.

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is screening op ziekte pas zinvol als deze voldoende voorkomt, ernstige gevolgen heeft, als er een goedkope en weinig belastende screeningstest beschikbaar is en als vroege behandeling ook leidt tot een lagere ziektespecifieke morbiditeit en mortaliteit 1. Daarnaast moet ook worden rekening gehouden met de effectiviteit en de veiligheid van de behandeling, de trouw aan de behandeling van de personen met een positieve uitslag van screening en de nauwkeurigheid en veiligheid van de screeningstest 2. Ten slotte mag screening het gezondheidsbudget niet ontwrichten.

Screening (vroegdiagnostiek) is gericht op het opsporen van preklinische voorstadia van de ziekte bij gezonde personen of op de aanwezigheid van risicofactoren van de ziekte 2. Wanneer diagnostisch onderzoek zich echter richt op de identificatie van bepaalde klinische verschijnselen bij reeds zieke individuen, is er sprake van klinische diagnostiek. Meestal is de aanleiding tot dergelijk onderzoek gelegen bij de patiënt met klachten en symptomen. Soms ligt het initiatief bij de hulpverlener zelf. De arts weet dat iemand risicofactoren heeft en spoort de ziekte op tijdens het spreekuur; dit heet dan case-finding 2.

De zin van screening wordt meestal gehaald uit het vinden van een kritiek moment in het beloop van de ziekte waarvoor geldt dat de ziekte detecteerbaar is en dat de behandeling dan wel preventie effectiever zijn dan op het moment waarop de ziekte klinisch manifest zou worden 2.

Deze definities kunnen als leidraad dienen om de vraag naar de noodzaak van het opsporen van osteoporose te beantwoorden.

Osteoporose als ziekte: de kern van de discussie

De voorbije vijftig jaar was er een strijd tussen het minerale en het hormonale concept van osteoporose, leidend tot verschillende therapeutische inzichten en adviezen 3 . De wildgroei aan informatie en voorlichtingsactiveiten van de zuivel- en farmaceutische industrie, de medische wereld en de media leidde tot de medicalisering van de menopauze en de inbouw van osteoporose in het ‘menopauzesyndroom’ 3.

In 1993 definieerde de Wereldgezondheidsorganisatie osteoporose als een systemische botziekte met verminderde botmassa en verhoogde botfragiliteit 1. De definitie verheft botmassa tot een risicofactor en beschouwt osteoporose als een sluimerende aandoening, de ‘botdief’, die na verloop van tijd aanleiding geeft tot fracturen. De auteurs van de NHG-Standaard echter beschouwen osteoporose niet als een ziekte maar als een toestand met verminderde botmineraaldichtheid en structurele en mechanische wijzigingen van het bot met verhoogde botfragiliteit tot gevolg. Osteoporose is wel een risicofactor voor het optreden van fracturen 4. Als je osteoporose beschouwt als een ziekte, dan is vroegtijdige interventie hierdoor gelegitimeerd. Beschouw je osteoporose als één van de risicofactoren voor het optreden van fracturen op latere leeftijd, dan dient telkens een gewogen beslissing te worden genomen. Je breekt je bot immers door te vallen en niet door de osteoporose!

Prevalentie van osteoporose en ouderdomsfracturen

Prevalentiecijfers van osteoporose zijn nauwelijks bekend. In Nederland werd in een bevolkingsonderzoek bij 55-plussers een prevalentie van ernstige werveldeformaties vastgesteld van 40 per 1.000 mannen en 80 per 1.000 vrouwen. Aangenomen wordt dat de meeste hiervan het gevolg zijn van osteoporose. De prevalentie in de Nederlandse huisartspraktijken ligt lager: 3 per 1.000 mannen en 11 per 1.000 vrouwen boven de 75 jaar 4. In 1995 werden in België 9.000 femurfracturen geregistreerd wat een belangrijke morbiditeit en mortaliteit meebrengt, maar ook problemen op het vlak van reïntegratie en resocialisatie 5.

Kritiek moment in het verloop van een ziekte

Screening wordt vaak verantwoord door ergens in het presymptomatische stadium van een ziekte een kritiek moment te bepalen waarop de voorbodes van de ziekte zijn vast te stellen en waarop de behandeling of preventie van de ziekte effectiever is dan op het ogenblik dat de ziekte klinisch manifest wordt. Bij de meting van de botmassadensiteit (T-score of als een Z-score">BMD) wordt als afkappunt om osteoporose te definiëren een T-score geeft aan hoeveel standaard deviaties een waarde afwijkt van het gemiddelde in een gezonde populatie. De T-score van de botdichtheid bijvoorbeeld is de botdichtheid uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties dat deze afwijkt van de gemiddelde piekbotmassa die op jongvolwassen leeftijd wordt bereikt. Voor mannen en vrouwen gelden verschillende piekbotmassa’s. Bij ouderen is de T-score meestal een negatief getal dat negatiever wordt naarmate men ouder wordt.">T-score gehanteerd van gelijk aan of lager dan 2,5 standaarddeviatie is de gemiddelde afwijking van de observaties ten opzichte van het gemiddelde van alle observaties. Bij een normale verdeling geldt dat 95% van alle waarden ligt tussen 1,96 standaarddeviaties rechts (plus) en links (min) van het gemiddelde, 90% van de waarden ligt tussen 1,65 standaarddeviaties en 99% van de waarden tussen 2,58 standaarddeviaties links en rechts van het gemiddelde. Bij een grote standaarddeviatie is de spreiding van de waarden rond het gemiddelde groter. Een kleine standaarddeviatie impliceert dat de spreiding rond het gemiddelde kleiner is.">standaarddeviaties van de gemiddelde waarde van de piekbotmassa bij gezonde jongvolwassenen 6. De T-score is echter een epidemiologische maat om populaties te vergelijken en is niet bedoeld om te gebruiken als afkappunt voor een interventie! Toch wordt deze score meer en meer gebruikt als diagnostisch criterium voor individuën. Er is ook nogal wat variatie in de botdensiteit naar gelang de meetplaats en de gebruikte methode. Deze score voorspelt evenmin welke persoon al of niet een fractuur zal oplopen: weet je dan wel wat je meet en wat je daarmee weet? Het is zeer de vraag of deze T-scorewaarde een kritiek moment is bij osteoporose en bij ouderdomsfracturen: je gaat over tot actie en je weet niet waarom.

Screeningstest

Vaak wordt screening van osteoporose verengd tot de BMD-meting. Zij is echter slechts één van de determinanten voor fractuurkans. De beste voorspeller van fracturen is het opsporen van een aantal risicofactoren, waar in de bespreking van ‘fractuurpreventie’ op wordt ingegaan, en een regelmatige updating ervan in de tijd. Voor elk individu zou daarom het best, mocht dat mogelijk zijn, een absoluut risico op fractuur worden berekend uit de verschillende relatieve risico’s van relevante fractuurrisicofactoren.

Kostprijs

De kostprijs voor massascreening is niet bekend. Directe gegevens over het voorkomen van osteoporose in de Belgische bevolking zijn er trouwens ook niet. De kostprijs voor de behandeling van heupfracturen is wel bekend. In 2020 wordt het aantal femurbreuken in België geraamd op 14.000 tegenover 9.000 in 1995, met een kostenplaatje van rond de 10 miljard BEF per jaar voor de gemeenschap 5.

Vroege behandeling

De stijging van het aantal fracturen is hoofdzakelijk toe te schrijven aan de toenemende leeftijd van de bevolking. De stijging van het aantal personen met osteoporose is het gevolg van de toename van diagnostische activiteiten door artsen. Op deze manier worden meer, voornamelijk asymptomatische, ziekten gevonden dan vroeger. Het is niet aangetoond dat deze toegenomen activiteit leidt tot een wijziging in het beleid van artsen en het gedrag van patiënten, dat uitmondt in minder fracturen.

Van verschillende interventies is een zeker effect aangetoond op het behoud van kwalitatief bot; van sommige wordt het vermoed en van andere is een effect aangetoond voor een korte periode.

Omwille van de talrijke problemen met de behandelingen, met name de effectiviteit of nevenwerkingen ervan, is screenen niet aan te bevelen. Voor alle duidelijkheid moeten we hier stellen dat een aantal secundaire ziektetoestanden voorkomen waarbij vroegtijdig ernstige osteoporose en sterk verhoogde botfragiliteit optreden. Deze vallen buiten deze discussie.

Aanbeveling

Uit de beoordeling van de voorliggende evidentie volgt dat screening op osteoporose met de BMD-meting niet is aan te bevelen. Het is van het grootste belang om een onderscheid te maken tussen osteoporose en het individuele risico op fracturen 7. Er is verder slechts zeer beperkte evidentie uit RCT’s dat vrouwen die werden gescreend en die een BMD-meting ondergingen, gezondheidswinst boekten tegenover vrouwen die niet werden gescreend noch behandeld 8.

Case-finding van hoogrisicopatiënten is daarom op wetenschappelijke en ethische gronden te verdedigen.

De kern van de zaak

Screening op osteoporose

- Screening voor osteoporose is niet aan te bevelen.

- Case-finding van hoogrisicopatiënten is wetenschappelijk en ethisch te verdedigen.

- Determinanten voor hoogrisico zijn vooral: vroegtijdige menopauze (<45 jaar), familiale anamnese van ernstige osteoporose, voorgeschiedenis van niet-traumatische fracturen, roken, sedentair leven, geneesmiddelen (corticosteroïden, anti-epileptica, schildklierhormoon).

Literatuur

1. WORLD HEALTH ORGANISATION. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva: WHO, 1994.
2. BOUTER LM, VAN DONGEN MCJM. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991.
3. KLINGE I. Vijftig jaar osteoporose. Huisarts Wet 2000;43:264-7.
4. ELDERS P, V AN KEIMPEMA JC, PETRI H, et al. NHG-Standaard Osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-28.
5. WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID. Studie osteoporose. Brussel: WIV, 2000.
6. MASUD T, F RANCIS RM. The increasing use of peripheral bone densitometry. Better at assessing fracture risk than diagnosing osteoporosis. BMJ 2000;321:396-8.
7. MARSHALL D, JOHNELL O, WEDEL H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9.
8. US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. Screening for postmenopausal osteoporosis. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:509-16.