Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In dit onderzoek gaat men na wat de kracht is van het symptoom ‘hematurie’ bij acute flankpijn om ureterolithiase aan te tonen of uit te sluiten. Vroeger gebruikte men als gouden standaard de intraveneuze urografie (IVU). In dit onderzoek gebruikt men de spiraal-CT zonder toediening van contrast, wat een accurater, sneller en veiliger (maar ook veel duurder) onderzoek is dan de IVU. In deze case-control studie werden retrospectief de dossiers van 267 patiënten bekeken die zijn verwezen voor spiraal-CT omwille van acute flankpijn en onzekerheid omtrent de diagnose.

Bij 195 patiënten werd een microscopisch urineonderzoek uitgevoerd, alsook een dipstick. Hieruit werden de sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit en specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van hematurie berekend voor de diagnose van ureterolithiasis. De urine werd bekeken na centrifugering gedurende tien minuten aan 1.800 t/min met vergroting 400x. Omdat er in de internationale literatuur geen eensgezindheid bestaat over het begrip ‘significante hematurie’ kozen de auteurs om verschillende afkappunten te hanteren, namelijk:

- dipstick positief of negatief

- vijf rode bloedcellen (RBC) of meer per veld (aanwezig of afwezig)

- meer dan één en minder dan vijf RBC /veld (aanwezig of afwezig)

- één RBC/veld (aanwezig of afwezig)

- dipstick positief én meer dan één RBC/veld (aanwezig of afwezig)

De resultaten zijn weergegeven in tabel 1

Tabel 1: Sensitiviteit en specificiteit van hematurie voor de diagnose van ureterolithiasis vastgesteld met behulp van spiraal-CT (gouden standaard) volgens verschillende afkappunten.

De auteurs concluderen dat afwezigheid van hematurie bij acute flankpijn de diagnose van ureterolithiase niet uitsluit. Aanwezigheid van hematurie bij acute flankpijn (zelfs sterk positief ) is onvoldoende om het vermoeden op ureterolithiase belangrijk te doen stijgen.

Bespreking

De gegevens uit tabel 1 kunnen we ook op een andere manier weergeven, zoals in tabel 2.

Tabel 2: Fout-negatieve en fout-positieve resultaten, aantonende en uitsluitende kracht bij hematurie en ureterolithiase.

Een fout-negatief resultaat betekent dat op spiraal-CT een ureterolithiase is aangetoond, maar dat hematurie afwezig is volgens het gebruikte criterium (bijvoorbeeld dipstick negatief). Een fout-positief resultaat wil zeggen dat er geen ureterolithiase is, maar wel aanwezigheid van hematurie.

Een aantonende kracht van één betekent dat op twee positieve resultaten er één terecht positief is en één fout-positief (dus 50%!). Een aantonende kracht van twee betekent dat op drie positieve resultaten er twee terecht positief zijn en één fout-positief (dus 30%). Een uitsluitende kracht van één wil zeggen dat er op twee negatieve resultaten één terecht negatief en één fout-negatief is (dus ook 50%). Een uitsluitende kracht van twee betekent dat er op drie negatieve resultaten twee terecht negatief en één fout-negatief zijn (dus ook 30%).

Door het opsporen van hematurie (welk criterium we hiervoor ook hanteren) worden we niet veel wijzer. Bij een positief resultaat is het aantal fout-positieven zo groot dat we hieruit geen conclusie kunnen trekken en bij een negatief resultaat is het aantal fout-negatieven zo groot dat dit evenmin zoden aan de dijk brengt.

Beperkingen

Het betreft hier natuurlijk een retrospectief onderzoek en de auteurs realiseren zich deze beperking. Ze proberen dit te verantwoorden, maar met weinig overtuigende argumenten. Het betreft ook een populatie van patiënten met acute flankpijn geselecteerd op een spoedgevallendienst, dus geen doorsnee huisartsenpopulatie! Bovendien zijn enkel de patiënten onderzocht bij wie de kliniek onduidelijk was en die verwezen werden voor spiraal-CT! Wat we dus eigenlijk niet kennen, is de kracht van het argument ‘hematurie’ bij patiënten met een meer typische kliniek van ureterolithiase in een doorsnee huisartsenpopulatie die niet werden verwezen voor spiraal-CT. Dit vraagt alleszins verder onderzoek of literatuurstudie.

Besluit

Dit onderzoek geeft een (nog beperkte) aanwijzing dat afwezigheid van hematurie bij een patiënt met acute flankpijn slechts een zeer zwak argument vormt om de diagnose van uretererolithiase uit te sluiten. Als de kliniek al niet duidelijk genoeg is (bijvoorbeeld: bekende niersteenproblematiek, typische zich herhalende nierkolieken, een manifeste acute pyelonefritis), dienen we ons te verlaten op bijkomende onderzoeken om een steen uit te sluiten.

Als een patiënt zich presenteert met acute flankpijn en aanwezigheid van hematurie, dan is ook dit, bij een atypische kliniek (cfr. supra), een zeer zwak argument om de diagnose van een ureterolithiase te bevestigen.

Belangenvermenging/financiering

Niet vermeld