Samenvatting

Achtergrond

Screening op borstkanker wordt aanbevolen als een kosteneffectieve interventie voor vrouwen van 50 tot 69 jaar. De waarde van voortgezette screening na de leeftijd van 70 jaar is onbekend. Zo zouden oudere vrouwen met een lage botdensiteit, die een lager risico hebben op het ontwikkelen van borstkanker, minder baat kunnen hebben bij voortgezette screening.

Onderzoeksopzet

Aan de hand van een besliskundig model analyseert men het effect op de overleving van screening na de leeftijd van 69 jaar vergeleken met vrouwen die niet werden gescreend en die een vergelijkbare BMD hadden op de leeftijd van 65 jaar. Tevens berekent men de kosteneffectiviteit vanuit een maatschappelijk perspectief.

Uitkomstmeting

Het aantal overlijdens door borstkanker dat kan worden vermeden door voortgezette screening, de levensverwachting en de kosteneffectiviteitsratio’s werden berekend.

Resultaten

Volgens het model in deze studie zou het voortzetten van borstkankerscreening met behulp van mammografie vanaf 69 tot 79 jaar met daarna follow-up tot 85 jaar per 10.000 vrouwen leiden tot 148 overlijdens door invasieve borstkanker, terwijl 167 vrouwen met deze diagnose door een andere oorzaak zouden overlijden. Zonder diagnose van invasieve borstkanker zouden 4.273 vrouwen sterven. Wanneer alleen bij vrouwen die op de leeftijd van 65 jaar een BMD hadden in de bovenste drie kwartielen, screening wordt voortgezet, kan dit 9,4 overlijdens voorkomen en 2,1 dagen toevoegen aan de levensverwachting. Per gewonnen levensjaar zijn de kosten $66.773. Vergeleken met selectieve screening bij vrouwen met hoge BMD kan het voortzetten van borstkankerscreening tot 79 jaar bij alle vrouwen (ongeacht de BMD-status) per 10.000 vrouwen 1,4 borstkanker overlijdens voorkomen. Dit voegt slechts 7,2 uur toe aan de levensverwachting en elk gewonnen levensjaar kost $117.689. De auteurs concluderen dat het voortzetten van mammografische screening na de leeftijd van 69 jaar slechts een geringe winst oplevert in levensverwachting tegen een hoge kostprijs, vooral voor vrouwen met een lage BMD. Deze resultaten, de voorkeur van de vrouw en de mogelijke nadelen van screening dienen een rol te spelen bij het nemen van beslissingen over het voortzetten van borstkankerscreening.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door het ‘National Cancer Institute’ (VS).

Bespreking

Enkele methodologische bedenkingen

De effectiviteit van mammografie in de oudere leeftijdsgroep is niet goed bekend. De onderzoekers gaan ervan uit dat de sensitiviteit en de specificiteit hiervan evenals de mortaliteitsreductie voor invasieve kanker dezelfde zijn in een oudere populatie als in de leeftijdsgroep van 50 tot 70 jaar. Dit is echter nog niet voldoende bewezen. Bovendien hanteren zij een mortaliteitsreductie ten gevolge van screening van 27%. Een recente meta-analyse van alle gerandomiseerde studies rond borstkankerscreening stelde deze 27% opnieuw in vraag, zelfs voor de leeftijdsgroep van 50 tot 70 jaar 1 .

Als nevenwerking zal men door de screening bovendien een aantal ductale carcinomata in situ opsporen en andere borsttumoren die anders nooit klinisch relevant zouden worden. Deze letsels zullen door deze vroegtijdige opsporing vaak wel geopereerd worden, wat tot extra diagnostische en therapeutische kosten zal leiden.

Bij de berekening van de kosteneffectiviteit werd geen rekening gehouden met de schade veroorzaakt door fout-positieve resultaten en het verlies aan ‘kwaliteit van leven’ dat hiermee gepaard gaat. De kosten van het bepalen van de botdensiteit en van eventuele interventies bij vrouwen met een lage botdensiteit werden evenmin in rekening gebracht. De onderzoekers stellen dat bij deze groep het risico op borstkanker veel lager is. Als deze vrouwen echter oestrogeensubstitutie krijgen voorgeschreven omwille van een lage botdensiteit of omwille van postmenopauzale klachten, stijgt het relatief risico op borstkanker opnieuw met 25% en dan is dit weer vergelijkbaar met het risico van vrouwen met een hoge botdensiteit 2-6 .

Er werd gebruikgemaakt van een kosteneffectiviteitsanalyse op basis van een Markov-model dat de levensverwachting vergelijkt van vrouwen in drie verschillende screeningsstrategieën. Het zou natuurlijk beter zijn om een gerandomiseerde trial te doen en te kijken of deze berekeningen ook in de realiteit kloppen. Deze opzet zou echter veel geld kosten. Wellicht kan op een deel van de vragen een antwoord worden gegeven door onderzoek in Nederland waar recent het screeningsprogramma voor borstkanker werd uitgebreid met alle vrouwen tot 75 jaar.

Bedenkingen bij de conclusies

Cumulatieve blootstelling aan endogeenoestrogeen is een risicofactor voor borstkanker 2-4 . De botdensiteit is een parameter voor deze oestrogeenblootstelling. Het meten van de botdensiteit zou dus een predictor kunnen zijn om het risico voor borstkanker in te schatten. Slechts twee studies hebben aangetoond dat een hoge minerale botdensiteit een belangrijk risico betekent voor borstkanker 7,8 . Deze studies verschillen bovendien in hun conclusies. De studie van CAULEY et al. vindt een RR van 1,50 (95% BI 1,16-1,95) op basis van een BMD gemeten met fotoabsorptiemetrie. ZHANG et al. gebruikten radiogrametrie om de BMD in te schatten en vinden een significante trend voor toenemend risico op borstkanker bij toenemende botdensiteit (RR voor optreden van borstkanker loopt van 1,0 in de groep met BMD in het laagste kwartiel tot 3,5 in het hoogste kwartiel). Verder onderzoek en meta-analyse zijn nodig om het risico duidelijk in te schatten. Dit is erg belangrijk voor de conclusies van de auteurs. Zij geven zelf aan dat als het RR kleiner is dan 17% of de bepaling van de minerale botdensiteit duurder is dan 100 US$ er geen verschil meer is qua kosteneffectiviteit tussen de groep met hoge en de groep met lage botdensiteit. Bovendien gaan de auteurs ervan uit dat de bepaling van de botdensiteit geen meerkost betekent omdat dit toch zou gebeuren om andere gezondheidsrisico’s (zie het Minerva-themanummer over Osteoporose in Huisarts Nu 2001;30:63-95) op te sporen. Op dit ogenblik is er in Vlaanderen echter geen aanbeveling om alle vrouwen op 65-jarige leeftijd te screenen voor lage botdensiteit.

Het probleem dat zich stelt, is dat van de 10.000 vrouwen er 4.273 gestorven zullen zijn aan een andere doodsoorzaak. Van de 315 borstkankers die men kan vinden, zal toch de helft sterven aan iets anders. Dit betekent dat men slechts een zeer kleine gemiddelde stijging van de levensverwachting krijgt en dat de kosteneffectiviteit per gewonnen levensjaar bedroevend laag wordt. De onderzoekers kunnen geen onderscheid maken tussen vrouwen die op 65 jaar een goede levensverwachting hebben zonder bestaande comorbiditeit en vrouwen die op 65 jaar reeds een minder goede levensverwachting hebben wegens bestaande gezondheidsklachten. Andere auteurs zoals VAN DIJCK et al. en MANDELBLATT et al. verdedigen eveneens het screenen van vrouwen ouder dan 70 jaar indien zij een goede levensverwachting hebben 9-11 . Het is bekend dat een hoge oestrogeenblootstelling het risico op borstkanker verhoogt. De relatie met de botdensiteit en het gebruik van botdensitometrie in een beslissingsboom wie wel en wie niet gescreend moet worden, is echter nog niet door andere auteurs beschreven.

Conclusies voor onze praktijk?

Het is van belang in te zien dat screening ook op oudere leeftijd zin kan hebben. Het is echter van het grootste belang om een goede inschatting te maken van de levensverwachting van de vrouw die in aanmerking komt voor screening. Indien de huisarts deze levensverwachting correct zou kunnen inschatten en hij zich zou beperken tot het screenen van de groep met een goede levensverwachting, zou de kosteneffectiviteit sterk kunnen stijgen. Indien de botdensiteit van deze vrouwen bekend is, kan de huisarts er rekening mee houden dat het waarschijnlijk minder zinvol is om vrouwen te verwijzen voor mammografische screening indien zij een erg lage minerale botdensiteit hebben.

De huidige aanbeveling borstkanker van de WVVH zegt dat het gerechtvaardigd is om verder te gaan met screenen indien de vrouwen een goede levensverwachting hebben 12 . Dit moet klinisch geëvalueerd worden door de arts (n.v.d.r.: dit roept wetenschappelijke, maar ook ethische vragen op). Aangezien het relatief risico tegenover borstkanker van een hoge minerale botdensiteit vergeleken met een lage botdensiteit nog niet correct kan worden ingeschat, lijkt het voorbarig om deze aanbeveling te wijzigen.

Gezien de recente inspanningen van de overheid om een goede screening te verkrijgen bij de groep tussen 50 en 70 jaar lijkt het in de Vlaamse context aangewezen dat huisartsen in de eerste plaats focussen op deze doelgroep. Als in de toekomst vrouwen gewoon zijn geraakt aan deze tweejaarlijkse screening en zij hun huisarts vragen of het nuttig is om na 70 jaar verder te gaan met deze screening, kan de huisarts in overleg met zijn patiënte de geringere gezondheidswinst afwegen tegenover de inspanning die zij moet leveren.

Aanbeveling voor de praktijk

Op basis van dit theoretisch model zijn er onvoldoende argumenten om mammografische screening op bortskanker bij vrouwen boven de 70 jaar aan te bevelen.

De redactie

1. GØTZSCHE P, OLSEN O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:129-34.
2. COLDITZ GA. Relationship between estrogen levels, use of hormone replacement therapy, and breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:814-23.
3. BURGER CW, KENEMANS P. Postmenopausal hormone replacement therapy and cancer of the female genital tract and breast. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:41-5.
4. ROOKUS MA, VAN LEEUWEN FE, HAMERLYNCK JV. Hormonale vervangtherapie en borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:111-3.
5. HANKINSON SE, WILLETT WC, MANSON JE, et al. Plasma sex steroid hormone levels and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst 1998;90:1292-9.
6. VESSEY MP. Effect of endogenous and exogenous hormones on breast cancer: epidemiology. Verh Dtsch Ges Pathol 1997;81:493-501.
7. CAULEY JA, LUCAS FL, KULLER LH, et al. for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone mineral density and risk of breast cancer in older women: the study of osteoporotic fractures. JAMA 1996;276:1404-8.
8. ZHANG Y, KIEL DP, KREGER BE, et al. Bone mass and the risk of breast cancer among postmenopausal women. N Engl J Med 1997;336:611-7.
9. VAN DIJCK JA, BROEDERS MJ, VERBEEK AL. Mammographic screening in older women. Is it worthwhile? Drugs Aging 1997;10:69-79.
10. VAN DIJCK JA, VERBEEK AL, BEEX LV, et al. Mammographic screening after the age of 65 years: evidence for a reduction in breast cancer mortality. Int J Cancer 1996;66:727-31.
11. MANDELBLATT JS, WHEAT ME, MONANA M, et al. Breast cancer screening for elderly women with and without comorbid conditions. A decision analysis model. Ann Intern Med 1992;116:722-30.
12. GARMYN B, PAS L. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van borstkanker. Huisarts Nu 2000;29:242-59.