Samenvatting

Achtergrond

Persisterende otitis media met effusie (OME) is de meest voorkomende oorzaak van gehoorverlies bij kinderen. Aangezien het vooral kinderen in de leeftijd van één tot vier jaar treft, de periode waarin zij een snelle taalontwikkeling doormaken, wordt een invloed van OME op deze taalontwikkeling verondersteld.

Bestudeerde populatie

Kinderen (N=182) met bilateraal OME, vastgesteld op basis van otoscopie en tympanometrie op twee momenten met drie maanden interval, werden opgenomen in dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 2,9 jaar en 58% was meisje.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) met blinde uitkomstmeting. De kinderen werden gerandomiseerd in twee groepen. Bij de ene groep (n=92) werden binnen de zes weken trommelvliesbuisjes geplaatst. De andere groep (n=90) werd teruggezien na negen maanden, waarna zo nodig ook buisjes werden geplaatst. Op het moment van randomisatie en na negen en achttien maanden werden audiometrische testen afgenomen (tympanometrie, tonaal liminair audiogram en kinderaudiometrie). Bij randomisatie en na negen maanden werd de Griffiths-ontwikkelingstest afgenomen. Bij controle op negen en achttien maanden werden daarbij nog de "Reynell development language scales" (bij ons bekend als de RTOS Reynell taal ontwikkelingsschalen) afgenomen.

Uitkomstmeting

De parameters die werden vergeleken, waren taalbegrip en uitdrukkingsvermogen.

Resultaten

Na negen maanden waren de gestandaardiseerde scores (correctie voor onder andere leeftijd) voor taalbegrip en uitdrukkingsvermogen tussen de twee groepen significant verschillend (respectievelijk p=0,028 voor taalbegrip en p=0,04 voor uitdrukkingsvermogen). De kinderen in de "watchful waiting"-groep waren 3,24 maanden achter in vergelijking met de taalontwikkeling van de chirurgisch behandelde kinderen. Bij follow-up na achttien maanden waren bij 85% van de kinderen trommelvliesbuisjes geplaatst en was er geen significant verschil meer tussen beide groepen. De auteurs concluderen dat er enig voordeel is te verwachten van het plaatsen van trommelvliesbuisjes, maar dat het tijdstip waarop dit gebeurt niet van belang is.

Bespreking

Deze studie is een correct uitgevoerd prospectief gerandomiseerd onderzoek waarbij het effect van heelkunde versus "watchful waiting" op taalbegrip en uitdrukkingsvermogen wordt vergeleken in een goed omschreven populatie van kinderen met bilaterale persisterende (minimum drie maanden) OME.

Hoewel deze studie methodologisch beter is dan vroeger gepubliceerde studies, zijn de gerapporteerde resultaten niet echt nieuw te noemen. Uit het onderzoek van SCHILDER et al. bleek reeds dat het effect van persisterende OME op taalverwerving, hoewel minimaal, toch aanwezig was 1. Bovendien hebben verschillende studies aangetoond dat dit effect na normaliseren van het gehoor voorbijgaand is. Belangrijke bedenkingen zijn dat niet is aangetoond dat het minder goed scoren op de taaltesten gerelateerd is aan de duur van de slechthorendheid. De resultaten zeggen als dusdanig niets over het effect van het persisteren van de OME (en dus persisterende gehoordaling) op de taalverwerving. En het is juist dit aspect dat men wil onderzoeken. De suggestie van de auteur dat de "watchful waiting policy" enkele kinderen toch een hospitaalopname heeft bespaard, is irrelevant. Uiteindelijk hebben slechts elf kinderen van de negentig die bij randomisatie in de groep met expectatief beleid waren ingedeeld, geen buisjes geplaatst gekregen. Omgekeerd kan men stellen dat misschien velen van hen een lange periode van oorpijn, lastig zijn en slechthorendheid gespaard was gebleven indien men sneller tot een interventie had beslist, nog onafgezien van de mogelijke lokale complicaties zoals tympanosclerose, atelectase van het trommelvlies, cholesteatoomvorming, neurosensorieel gehoorverlies, en andere. Op al deze gekende complicaties van OME wordt in deze studie niet ingegaan. Verder onderzoek bij kinderen met persisterende OME is daarom zinvol. Het onderzoek zal echter, zoals de auteur ook suggereert, moeten worden verfijnd waarbij tevens aspecten van bijvoorbeeld het verwerven van luistervaardigheden en lees- en spellingsproblemen moeten worden geëvalueerd. Het is bekend dat milde gehoorverliezen toch een belangrijke impact kunnen hebben op het horen in ruis, hetgeen een impact kan hebben op de globale performantie van een kind en zijn presteren in de klas. De kans op het ontwikkelen van taalachterstand door OME is vermoedelijk ook afhankelijk van een aantal niet-medische variabelen zoals socio-economische factoren, samenstelling van het gezin, communicatieve vaardigheden van de ouders, genetische predispositie voor taalproblemen, enzovoort. Het beter identificeren van deze "at risk"-groep is van groot belang voor het bepalen van het beleid van OME.

Aanbeveling voor de praktijk

De richtlijnen van de NHG-Standaard "Otitis media met effusie bij kinderen" kunnen worden aangeraden 2: men kan gerust drie maanden afwachten. Indien dan nog subjectieve of objectieve afwijkingen bestaan, is doorverwijzing naar een NKO-arts zinvol.

De redactie

1. SCHILDER AG, ZIELHUIS GA, VAN DEN BROECK P. The effect of otitis media with effusion at preschool age on some aspects of auditory perception at school age. Ear Hear 1994;15:224-31.
2. VAN DE LISDONK EH, APPELMAN CLM, BOSSEN PC, et al. NGH-standaard Otitis media met effusie bij kinderen. Huisarts Wet 1991;34: 426-9.