Samenvatting

Achtergrond

De huidige screeningsmethodes voor trisomie 21 selecteren 5% of meer van de gescreende vrouwen voor diagnostiek door middel van amniocentese of vlokkentest. Op deze wijze kan 60 tot 80% van de foetussen met het syndroom van Down worden gedetecteerd. De meeste vrouwen met een positief resultaat van de screeningstest hebben echter een normale foetus. Dit brengt psychische spanning met zich mee evenals een verhoogd risico op een miskraam na amniocentese of vlokkentest. Een betere screeningstest is wenselijk. In deze studie wordt een "geïntegreerde test" onderzocht die gebruikmaakt van serummarkers en echografie in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap.

Onderzoeksopzet

Gegevens van Down-zwangerschappen en "gezonde" zwangerschappen werden verzameld uit gepubliceerde studies van verschillende screeningsmethoden. Voor de screeningstesten in het eerste trimester werden de volgende parameters vergeleken: plasmawaarden van PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) van 77 Down-zwangerschappen vergeleken met die van 383 "gezonde" zwangerschappen en de echografische nekplooimeting bij 326 Down-zwangerschappen vergeleken met die bij 95.476 "gezonde" zwangerschappen. De testen in het tweede trimester waren de serumwaarden van alfafoetoproteïne, ongeconjugeerd oestriol, HCG en inhibine-A in 77 Down-zwangerschappen vergeleken met 385 "gezonde" zwangerschappen. De geïntegreerde test bestaat uit een combinatie van bovengenoemde testen.

Uitkomstmeting

De sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit en het percentage fout-positief resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel).">fout-positieve testresultaten werden berekend voor verschillende testen en combinaties van testen bij diverse afkappunten.

Resultaten

Met de geïntegreerde screeningstest kan 94% van de Down-zwangerschappen worden gedecteerd ten koste van 5% fout-positieve resultaten. Een detectiepercentage van 85% kan worden bereikt ten koste van 1% fout-positieven. Dit is beduidend hoger dan wat de beste screeningstest in het tweede trimester, de "quadruple test", kan bereiken (76% met 5% fout-positieven en 54% met 1% fout-positieven). De gecombineerde test (PAPP-A met echografische nekplooimeting) van het eerste trimester scoort evenmin beter (85% bij 5% fout-positieven en 72% bij 1% fout-positieven). Het afkappunt voor een positieve screeningstest bij een detectiegraad van 85% ligt bij een risico op Down-zwangerschap van 1 op 120. De odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet optreden ervan. In de epidemiologie wordt deze term toegepast bij case-control studies. Bij deze onderzoekopzet is het niet mogelijk om een risico of incidentie te berekenen, omdat de te onderzoeken personen worden geselecteerd op basis van de uitkomst (ziek of niet ziek, effect of geen effect) en niet op basis van blootstelling aan een bepaalde risicofactor. Bijvoorbeeld, als er in een groep van 100 rokers 60 rokers een chronische hoest ontwikkelen en 40 niet, dan is de odds voor het ontwikkelen van chronische hoest in de groep rokers 60/40. In bovenstaande vierveldentabel komt dit overeen met a/b. Op dezelfde wijze kan de odds voor het optreden van chronische hoest bij niet-rokers berekend worden. Wanneer in een groep van 100 niet-rokers er 10 gevallen van chronische hoest zijn is de odds voor het optreden van chronische hoest in de groep niet-rokers 10/90. In de vierveldentabel komt dit overeen met c/d.">odds voor een kind met het syndroom van Down bij een postieve screeningstest is 1:9 (d.w.z. de verhouding van Down-geboortes versus "gezonde" geboortes). Als gevolg van de diagnostische procedures volgend op een positieve screeningstest (amniocentese en vlokkentest) eindigen er per honderd gedetecteerde Down-zwangerschappen acht "gezonde" zwangerschappen in een miskraam. Uitgedrukt per 100.000 gescreende vrouwen is dit getal eveneens acht. De auteurs concluderen dat de geïntegreerde test meer Down-zwangerschappen detecteert met een veel lager percentage fout-positieven dan de beste screeningstesten op dit moment.

Belangenvermenging/financiering

niet vermeld

Bespreking

De gecombineerde stapsgewijze benadering geeft dus een beter resultaat dan de enkelvoudige screeningsmethodes maar ten koste van wat? Het ligt immers in de lijn der verwachtingen dat het combineren van verschillende methoden de sensitiviteit en de specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van de screeningsmethode verbeteren, maar ten koste van een aantal implicaties waarvan men zich goed bewust dient te zijn.

Ten eerste is er de hogere economische kost van de biochemische testen en echografieën bij een zwangerschapsduur van elf weken, specifiek gericht op Down-screening. Ten tweede vergeet men al te vaak de "verborgen kosten", namelijk de tijd en energie die huisartsen, gynaecologen en paramedisch personeel spenderen aan het uitleggen van de screening en de mogelijke gevolgen van een positieve test. Het begrip "screening" is op zichzelf al geen gemakkelijke materie, laat staan het begrip "screenen" op een verhoogd risico voor een aandoening. Ten derde moet men ook het aantal miskramen in rekening brengen, dus de bijkomende "fetal loss" als gevolg van een vruchtwaterpunctie of vlokkentest die globaal gezien in de grootteorde van 1% ligt, een voor vele ouders onaanvaardbaar hoog risico. Ten slotte mag men ook de emotionele kost niet negeren, de angsten die aanstaande ouders doormaken als blijkt dat het risico verhoogd is, er een invasieve prenatale diagnostiek nodig is en het een hele tijd kan duren vooraleer een definitief resultaat bekend is.

De resultaten van dit onderzoek zullen waarschijnlijk weinig impact hebben op het Down-screeningsbeleid in België gezien de vrij complexe methodologie die wordt voorgesteld. In ons land is er een betreurenswaardig gebrek aan duidelijke richtlijnen op het gebied van Down-screening vanwege de overheid en/of van gezaghebbende expertenorganisaties met een wildgroei aan screeningsmethodologieën als gevolg.

Jammer is dat de "triple test" niet eerst op grote schaal werd gevalideerd maar werd ingevoerd onder druk van commerciële belangengroepen, de media, en medico-legale aspecten waardoor vele artsen die twijfelen aan de meerwaarde van de serumscreeningstest, zich min of meer verplicht zien de test aan te bieden.

Hoe dan ook, de test is er en zowel artsen als patiënten dienen ermee om te gaan. De huidige Down-screeningstesten zijn verre van ideaal en daarover dient de patiënt te worden ingelicht. Dat het voorlichtingsaspect dikwijls te wensen overlaat, blijkt uit het feit dat de helft van de vrouwen bij wie een verhoogd risico werd gevonden, achteraf geen vruchtwaterpunctie heeft laten uitvoeren wat impliceert dat ze niet optimaal werden voorgelicht. In praktijken waarbij de patiëntenvoorlichting objectief gebeurt, ligt het aantal geïnteresseerden trouwens ook lager dan verwacht (50-60% blijkt uit steekproeven).

Kortom, voor de praktijk is het belangrijk dat objectieve evidence-based informatie wordt gegeven, in een klare en voor de leek verstaanbare taal, en dat de vrouw tijd krijgt daarover na te denken. Aanstaande ouders hebben recht op zoveel mogelijk informatie, maar ze hebben ook het recht om niet gescreend te worden en hun zwangerschap te beleven zoals ze dat zelf willen.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie die gebaseerd is op materiaal uit andere studies, toont aan dat de geïntegreerde screeningstest die gebruikmaakt van testresultaten van het eerste en tweede trimester meer Down-zwangerschappen detecteert met een veel lager percentage fout-positieven dan de beste screeningstesten op dit moment. Aangezien in België de voorwaarden voor invoering van een dergelijke screeningstest (haalbaarheid, kostenbatenanalyse en emotionele kosten) nog onvoldoende zijn ingevuld, is de implementatie hiervan op korte termijn niet te verwachten. Meer aandacht dient te gaan naar het informeren van de aanstaande ouders zodat zij een overwogen keuze kunnen maken om al dan niet een screeningstest te laten uitvoeren.

De redactie

1. EXTERMANN P, B ISCHOF P, M ARGUERAT P, M ERMILLOD B. Second-trimester maternal serum screening for Down’s syndrome: free beta-human chorionic gonadotropin (HCG) and alpha-fetoprotein, with or without unconjugated oestriol, compared with total HCG, alpha-fetoprotein and unconjugated oestriol. Hum Reprod 1998;13:220-3.
2. SPENCER K, NOBLE P, S NIJDERS RJ, NICOLAIDES KH. First-trimester urine free beta hCG, beta core, and total oestriol in pregnancies affected by Down’s syndrome: implications for first-trimester screening with nuchal translucency and serum free beta hCG. Prenat Diagn 1997;17:525-38.
3. COPEL JA, BAHADO-SINGH RO. Prenatal screening for Down’s syndrome – A search for the family’s values. N Engl J Med 1999;341:5212.
4. FILLY RA. Obstetrical sonography: the best way to terrify a pregnant woman. J Ultrasound Med 2000;19:1-5.
5. Obstet Gynecol Surv 2000;55:10-2.