Samenvatting

Achtergrond

Studies bij kinderen hebben aangetoond dat het influenzavaccin van levend verzwakt virus minstens even effectief is al het intramusculair toegediende geïnactiveerde influenzavaccin. Mogelijk kan de intranasale toediening ook een betere immuunrespons geven ter hoogte van het slijmvlies.

Bestudeerde populatie

In totaal deden 4.561 gezonde werkende volwassenen tussen 18 en 64 jaar oud mee aan dit onderzoek. Zij werden gerekruteerd uit ziekteverzekeringen, op de werkplek en uit de bevolking. Patiënten die tot hoogrisicogroepen behoorden (onder andere chronische aandoeningen of contact met hoogrisicopatiënten) werden uitgesloten. Iedere deelnemer kreeg een premie van honderd dollar. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte populatie was 38 jaar (SD 10 jaar).

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek (RCT). Een groep (n=3.041) kreeg intranasaal influenzavaccin toegediend; de andere groep (n=1.520) kreeg placebo. Gedurende de eerste zeven dagen werden symptomen en temperatuur bijgehouden en na 28 dagen werd gevraagd naar bijwerkingen.

Uitkomstmeting

De volgende uitkomsten werden gemeten: aantal koortsepisodes, ernstige ziekte met koorts, een bovenste luchtweginfectie met koorts, werkverlet, gebruik van gezondheidszorg in de influenzaperiode en bijwerkingen.

Resultaten

Bij evenveel gevaccineerde personen als personen in de placebogroep werden één of meer koortsepisodes vastgesteld tijdens het hoogtepunt van de griepperiodes (13,2% in de vaccingroep versus 14,6% in de placebogroep; p=0,19). In de vaccingroep was er echter een significante reductie van het aantal ernstige ziektes met koorts (risico is een kans op een gebeurtenis. In een cohortonderzoek bijvoorbeeld waar men het verband onderzoekt tussen blootstelling aan een bepaalde risicofactor en een uitkomst zoals een ziekte, kan men het risico van deze uitkomst berekenen voor de personen in de blootgestelde groep en voor de personen die niet aan deze risicofactor waren blootgesteld. De kans om ziek te worden in de groep blootgesteld aan de risicofactor is Ri = a / a+b. Het risico in de niet-blootgestelde groep is Rc = c / c + d. In een interventieonderzoek (RCT), waar men het effect van een interventie onderzoekt op een bepaalde (meestal gewenste) uitkomst (zoals bijvoorbeeld ‘genezing’ of ‘verdwijnen van de koorts’, etc…) kan men de kans (het risico) op deze uitkomst berekenen voor de interventiegroep en de controlegroep. Het risico van de uitkomst in de interventiegroep is Ri = a / a+b. Het risico van diezelfde uitkomst in de controlegroep is Rc = c / c+d.">RRR 18,8%; 95% BI 7,4-28,8) en van het aantal bovenste luchtweginfecties met koorts (RRR 23,6%; 95% BI 12,7-33,2). Vaccinatie resulteerde in minder ziektedagen, minder werkverlet en minder contacten met gezondheidsdiensten. In de vaccingroep werden minder antibiotica gebruikt. De auteurs concluderen dat het intranasale trivalente vaccin veilig en effectief was bij gezonde werkende volwassenen gedurende de influenzaepidemie van de onderzoeksperiode.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door Aviron als onderdeel van een contract met de National Institutes of Health (NIH), Bethesda, Md, Verenigde Staten.

Bespreking

Er bestaan verschillende soorten indicaties voor vaccinatie tegen influenza. Ten eerste kan er gevaccineerd worden omwille van een verhoogd risico op complicaties (hartziekten, longziekten, diabetes, enzovoort). Ten tweede worden personeelsleden ingeënt die werken in instellingen waar chronisch zieken en bejaarden verblijven. Op deze manier wil men het risico beperken voor de bewoners van deze instellingen. Een derde reden voor vaccinatie is eerder economisch: bedrijven vaccineren hun personeel om de economische schade te beperken die zou ontstaan door ziekteverlof ten gevolge van griepinfecties. Daarnaast zijn er voor de samenleving ook nog de kosten van medicatie die een argument kunnen zijn.

De samenstelling van de onderzoeksgroep (gezonde, buitenshuis werkende volwassenen zonder risicofactoren op complicaties) wijst erop dat de resultaten van het onderzoek in de eerste plaats toepasbaar zijn voor de derde indicatie.

Met het accent toch duidelijk op onder andere werkverlet is het jammer dat ziekteverlof, kortvolgend op de toediening van het vaccin, zelf niet werd geregistreerd. Afwezigheid wegens ziekte werd enkel genoteerd in de periode waarin het vaccin werkzaam zou kunnen zijn. Het onderzoek gebruikt drie klinische eindpunten (ziekte met koorts, ernstige ziekte met koorts en ziekte met koorts en symptomen van de bovenste luchtwegen). Er zijn echter nog heel wat andere infecties buiten influenza die een gelijkaardig ziektebeeld kunnen geven. Tegen deze infecties biedt het vaccin uiteraard geen bescherming. Het effect op infecties met influenza is dan ook mogelijk groter dan uit analyse van de resultaten blijkt. Uiteraard zou viruskweek of eventueel zelfs serologie specifieker zijn geweest voor de diagnose van influenza.

Het onderzoek werd uitgevoerd met een levend vaccin versus placebo. Op dit ogenblik gebeurt vaccinatie via inspuiting met gedood virus. Het loont dus de moeite om stil te staan bij de mogelijke voor- en nadelen van de levende vorm. Potentiële voordelen van het levend vaccin zijn de intranasale toediening en de mogelijk grotere kruisbescherming van het vaccin tegen virusstammen die afwijken van het type in het vaccin. Intranasale toediening zou kunnen leiden tot een drempelverlaging voor het gebruik van het vaccin: de prik wordt vermeden en de patiënt kan zichzelf vaccineren, bijvoorbeeld thuis. In het onderzoek bleek twee derde van de proefpersonen inderdaad in staat zichzelf te vaccineren. Anderzijds is het zo dat in België vaccins moeten worden toegediend onder toezicht van een arts zodat die drempel niet helemaal verdwijnt. Door de vrij beperkte ervaring met het nieuwe product ziet het er nog niet meteen naar uit dat daarin verandering zal komen.

De mogelijk grotere kruisbescherming tegen afwijkende stammen kon in het onderzoek niet worden nagegaan. Ook elders is daarover nog geen klinisch onderzoek uitgevoerd. Lopende neus en keelpijn kwamen in de week na intranasale vaccinatie significant meer voor in de vaccingroep dan in de placebogroep. Bij inspuiting van de gedode vorm komt enkel lokale pijn en zwelling vaker voor in de interventiegroep dan in de controlegroep.

Heeft het vaccin het gewenste effect op werkverlet? Enkel bij de subgroep "ziekte met koorts en symptomen van de bovenste luchtwegen" was er een statistisch significant verschil in dagen ziekteverlof. Voor een groep van 1.420 gevaccineerden waren er in totaal 57 dagen meer afwezigheid in de placebogroep. Per gevaccineerde is dit gemiddeld 0,04 dag of 18 minuten minder werkonbekwaamheid.

Heeft het vaccin het gewenste effect op het gebruik van antibiotica? In alle subgroepen is er een significante daling van het aantal dagen waarop antibiotica werden gebruikt. Omdat de gegevens voor het onderzoek uitsluitend afkomstig zijn van zelfrapportering door de proefpersonen, is het niet mogelijk te achterhalen wat de indicaties voor deze voorschriften waren. Als de gevaccineerden minder complicaties ontwikkelden, dan is het verminderd gebruik van antibiotica mooi meegenomen. Het is echter ook mogelijk dat een deel van de antibiotica werden voorgeschreven omwille van de influenza-achtige klachten op zich (bijvoorbeeld keelpijn) zonder dat er concrete aanduidingen waren voor bacteriële infecties. Vaccinatie leidt dan ook tot vermindering van dit minder wetenschappelijk gefundeerd voorschrijven. Ofschoon inenting op die manier een kleine bijdrage zou kunnen leveren in de strijd tegen antibioticaresistentie, is het geen alternatief voor het rationeel voorschrijven van antibiotica.

Heeft het vaccin het gewenste effect op het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen? In alle subgroepen was er een significante daling van het aantal dagen dat deze producten werden gebruikt. Op de registratieformulieren die de proefpersonen invulden, werd enkel dagelijks genoteerd of deze producten gebruikt werden, niet de aard of de dosering ervan. Daardoor is het niet mogelijk om de gezondheidseconomische impact van de vaccinatie te bepalen.

Aanbeveling voor de praktijk

Op basis van deze studie is het niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor vaccinatie met het levende (intranasaal toegediende) of het gedode (intramusculaire) influenzavaccin. Een vergelijkende studie van beide vormen is nodig.

De redactie

1. GOVAERTS F. Preventie van influenza: WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 1999;28:108-16.